Le gouverneur de Californie Gavin Newsom et les législateurs des États de Sacramento semblent être d'accord: les prix des médicaments sur ordonnance sont trop élevés. Mais les législateurs et le gouverneur du deuxième mandat sont en contradiction quant à ce qu'il fallait faire, et une proposition récente pourrait déclencher l'une des plus grandes batailles de soins de santé à Sacramento cette année.
Un projet de loi de Californie en attente de sa première audience soumettrait les intermédiaires de l'industrie médicamenteuse connus sous le nom de gestionnaires de prestations de pharmacie, ou PBMS, aux licences par le Département d'assurance de l'État. Et cela leur obligerait à transmettre 100% des rabais qu'ils reçoivent des compagnies pharmaceutiques aux plans de santé et aux assureurs qui les embauchent pour superviser les prestations de médicaments sur ordonnance.
Mais la proposition, qui imposerait certaines des réglementations PBM les plus difficiles du pays, fait face au moins un obstacle majeur: Newsom. Il a opposé son veto à une mesure similaire l'année dernière, à l'absence de réduire les coûts des consommateurs. Il a signalé son intention d'offrir une alternative mais n'a pas encore révélé.
Management des prestations de pharmacie: les entreprises au cœur de la tarification des médicaments sur ordonnance
Toute lutte contre la réforme de PBM promet d'être coûteuse. Les groupes d'intérêt des deux parties ont dépensé au moins 7 millions de dollars de lobbying combinés les législateurs de Californie et l'administration Newsom en soins de santé l'année dernière, selon les dossiers déposés auprès du secrétaire d'État.
« Ce projet de loi menace directement la rentabilité des PBM à l'avenir », a déclaré Ge Bai, professeur de politique de santé à l'Université Johns Hopkins qui a suivi des projets de loi similaires dans d'autres États. « Ces factures sont vraiment le résultat d'une lutte pour chiens en internaute, et ce sont des combats ridiculement féroces parce que le PBMS contrôle les revenus pour les pharmacies, ainsi que pour les fabricants. »
Les trois principaux PBM du pays – CVS Caremark, affiliés à Aetna; Optum Rx du Groupe UnitedHealth; et les scripts express, détenus par Cigna – contrôlent environ 80% des ordonnances aux États-Unis, selon la Federal Trade Commission. En théorie, ils tirent parti de leur pouvoir d'achat pour extraire des rabais élevés des fabricants de médicaments et réalisent les économies aux compagnies d'assurance et aux employeurs qui offrent une couverture santé.
Mais alors que les prix des médicaments sur ordonnance continuent de spirale et d'efforts fédéraux pour les contrôler, les législateurs de l'État se concentrent sur les PBM, ce qui aide les assureurs à décider quels médicaments couvrent leurs plans et la quantité de patients qui paieront à pied pour les obtenir. Cependant, ils ont été entravés par l'écosystème secret de la remise, des remboursements et des frais obscurs de l'industrie pharmaceutique, contrecarrant les efforts pour réduire les coûts des médicaments.
En plus de la Californie, les propositions de PBM ont été présentées cette session législative en Arkansas, dans l'Iowa, et au moins 20 autres États au 10 février, selon la National Academy for State Health Policy. Les 50 États et Washington, DC, ont une sorte de réglementation PBM sur les livres.
Et bien que le président Donald Trump ait critiqué le PBMS et a promis de « éliminer les intermédiaires », ses récentes actions annulant les mesures pour réduire les prix des médicaments sur ordonnance ont laissé certains experts en soins de santé sceptiques qu'une réforme significative viendra de Washington, DC
Pendant ce temps, les données de l'État montrent que les coûts des médicaments du plan de santé de Californie ont augmenté de plus de 50% depuis 2017. Les assureurs californiens ont dépensé 11% de plus en pharmaceutiques en 2023 qu'en 2022, avec des médicaments spécialisés et de marque à l'origine de l'augmentation.
L'auteur de Newsom et Bill, le sénateur Scott Wiener (D-San Francisco), ont déclaré que les PBM jouent un rôle dans les prix élevés des médicaments. Alors que Wiener veut interdire certaines de leurs pratiques, Newsom a jusqu'à présent adopté une approche plus mesurée, appelant à plus de divulgation et pointant son plan pour que l'État fabrique ses propres médicaments génériques, qui n'ont pas encore décoché.
En veto sur le projet de loi de Wiener en 2024, qui a été adopté dans un vote bipartite presque unanime, Newsom a déclaré qu'il n'était pas convaincu que les PBM de licence amélioreraient l'abordabilité pour les patients et ordonnaient plutôt que son administration de « proposer une approche législative » pour recueillir plus de données de PBMS. Dans un communiqué, le porte-parole de Newsom, Elana Ross, a noté que « Big Pharma avait soutenu le projet de loi sur le veto » et a déclaré que le gouverneur démocrate, en partenariat avec l'Assemblée législative, prendrait des mesures pour s'adresser aux PBM cette année. Elle a refusé d'élaborer.
Dans sa proposition de budget de janvier, Newsom a déclaré que son administration « explorait les approches pour accroître la transparence » dans toute la chaîne d'approvisionnement des médicaments, pas seulement les PBM.
Les représentants de l'industrie disent qu'ils sont injustement ciblés avec les lois et réglementations de transparence et blâmer les sociétés pharmaceutiques pour avoir fixé des prix élevés des médicaments.
« Le PBM prend le risque sur la variation des prix, et il permet au client d'avoir une certitude sur ce qu'il va payer », a déclaré Bill Head, vice-président adjoint des affaires de l'État pour la Pharmaceutical Care Management Association, qui représente PBMS. « Nous sommes embauchés parce que cela fonctionne. Cela permet d'économiser de l'argent à la fin de la journée. »
Il a déclaré que les PBMs adoptent plus de 95% des rabais qu'ils reçoivent des fabricants de médicaments – un certain nombre de chercheurs en politique de santé disent être difficiles à vérifier.
Les défenseurs des consommateurs affirment que les fabricants de médicaments augmentent simplement leurs prix pour maintenir les bénéfices et que les PBM facturent beaucoup plus les assureurs pour de nombreux médicaments que les pharmacies ne sont payés pour les dispenser, une pratique connue sous le nom de tarification de propagation.
Un rapport de janvier de la Federal Trade Commission a révélé que les trois plus grands PBM semblaient éloigner les prescriptions les plus rentables des concurrents et à leurs pharmacies affiliées, qu'ils remboursent lors de balisages supérieurs à 1 000% pour certains médicaments, dont certains utilisés pour traiter le cancer, la sclérose en plaques , et de graves conditions pulmonaires. Sur une période de six ans, a révélé que l'analyse, ces PBM et leurs pharmacies affiliées ont réalisé environ 8,7 milliards de dollars de revenus supplémentaires en marquant les prix sur un échantillon de 51 médicaments spécialisés.
Le dernier projet de loi de Wiener, SB 41, interdirait de telles balisages, ainsi que la propagation des prix, et les PBM de barre de la réception de bonus de performance en fonction des rabais de médicaments. Des dispositions similaires ont été retirées du projet de loi de l'année dernière dans les derniers jours avant son adoption.
« Ce sont des pratiques dans lesquelles seuls les PBM s'engagent et ils causent des dommages, réduisant le choix des consommateurs, augmentant les coûts des médicaments, et il est temps de les résoudre », a déclaré Wiener. « Je ne vais pas laisser cette idée s'évaporer à cause d'un veto. »
Clint Hopkins, qui est copropriétaire de la pharmacie de Pucci à Sacramento depuis 2016, a déclaré qu'il s'occupait souvent des plaintes de patients frustrés qui ne comprennent pas les programmes de tarification des médicaments et les restrictions fixées par les gestionnaires de prestations de pharmacie.
Il a dû détourner les clients dont les médicaments peuvent lui coûter des centaines de dollars de pertes à chaque fois qu'ils sont remplis et dit que les prix de propagation aident à stimuler les pharmacies indépendantes de l'activité.
« Je ne demande pas à être payé davantage. Je demande à être payé équitablement – au coût ou au-dessus. »
En vertu de la loi actuelle, la Californie exige que les PBM divulguent certaines informations sur les rabais de drogues et d'autres informations à ses clients. Ces données sont souvent étiquetées comme propriétaires des entreprises, laissant une image incomplète de la chaîne d'approvisionnement, a déclaré Maureen Hensley-Quinn, directrice de programme senior à la National Academy for State Health Policy.
Les représentants de la PBM affirment que les pharmacies, les assureurs et les autres acteurs de la chaîne d'approvisionnement devraient également divulguer des informations sur leurs bénéfices et leurs pratiques.
« Tu veux regarder sous le capot? » Dit la tête. « Nous sommes ouverts à cela, mais regardons sous le capot de tout le monde. »
Bai a déclaré que les législateurs prennent probablement le PBMS parce que les assureurs sont une partie de la chaîne d'approvisionnement qu'ils ont le pouvoir de réglementer. Mais elle a prévenu qu'une telle législation pourrait coûter davantage coûter aux consommateurs si les fabricants de médicaments et les pharmacies restent sans contrôle. Une meilleure approche, a suggéré Bai, serait d'interdire entièrement les PBM de la gestion des avantages pour les médicaments génériques, l'une de leurs plus grandes sources de revenus.
« Dans les soins de santé, il n'y a pas de saint et il n'y a pas de méchant. Tout le monde essaie de gagner de l'argent », a déclaré Bai. « Ces combats n'apporteront aucun avantage aux patients à moins que nous n'attenions à la racine. »
Cet article a été produit par KFF Health News, qui publie California Healthline, un service éditorial indépendant de la California Health Care Foundation.
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Cet article a été réimprimé de Khn.org, une salle de rédaction nationale qui produit un journalisme approfondi sur les problèmes de santé et est l'un des principaux programmes d'exploitation de KFF – la source indépendante de la recherche sur les politiques de santé, du sondage et du journalisme. |
