Si vous avez une assurance médicale, il est probable que vous ayez été complètement exaspéré à un moment donné en essayant de trouver un médecin ou un praticien de la santé mentale disponible dans le réseau de votre plan de santé.
Cela se passe comme suit : vous trouvez plusieurs fournisseurs dans le répertoire de votre forfait et vous les appelez. Tous. Hélas, le nombre est faux ; ou le médecin a déménagé, a pris sa retraite ou n’accepte pas de nouveaux patients ; ou le prochain rendez-vous disponible est dans trois mois. Ou peut-être que le fournisseur n’est tout simplement pas dans votre réseau.
Malgré une série de réglementations étatiques et fédérales qui exigent des répertoires de plans de santé plus précis, ils peuvent toujours contenir de nombreuses erreurs et sont souvent obsolètes.
Les annuaires défectueux entravent non seulement notre capacité à obtenir des soins, mais signalent également que les assureurs-maladie ne satisfont pas aux exigences de fournir des soins en temps opportun, même s’ils le disent aux régulateurs.
Pire encore, les patients qui s’appuient sur des informations d’annuaire erronées peuvent se retrouver confrontés à des factures gonflées de la part de médecins ou d’hôpitaux qui s’avèrent être en dehors de leur réseau.
En 2016, la Californie a mis en place une loi pour réglementer l’exactitude des annuaires de fournisseurs. L’État tentait de résoudre des problèmes de longue date, illustrés par une débâcle embarrassante en 2014, lorsque Covered California, le marché de l’assurance que l’État a formé après l’adoption de la loi sur les soins abordables, a été contraint de retirer son répertoire truffé d’erreurs dans son Première année.
Toujours en 2016, les Centers for Medicare & Medicaid Services fédéraux ont exigé des répertoires plus précis pour les plans et politiques de santé Medicare Advantage vendus sur le marché fédéral ACA. Et la loi fédérale No Surprises Act, qui est entrée en vigueur cette année, étend des règles similaires aux plans de santé des employeurs et individuels.
La loi californienne et la loi fédérale No Surprises Act stipulent que les patients qui s’appuient sur les informations contenues dans leurs répertoires de prestataires et finissent par consulter sans le savoir des médecins en dehors de leurs réseaux ne peuvent être tenus de payer plus que ce qu’ils auraient payé pour un prestataire en réseau.
Malheureusement, des répertoires inexacts continuent d’affliger notre système de soins de santé.
Une étude publiée en juin dans le Journal of Health Politics, Policy and Law a analysé les données du California Department of Managed Health Care sur l’exactitude des répertoires et l’accès rapide aux soins. Il a constaté que dans le meilleur des cas, les consommateurs pouvaient obtenir des rendez-vous en temps opportun dans les cas urgents avec seulement 54 % des médecins répertoriés dans un répertoire. Dans le pire des cas : 28 %. Pour les rendez-vous de soins généraux, le meilleur des cas était de 64 % et le pire des cas de 35 %.
Un point clé à retenir, écrivent les auteurs, est que « même les législations et réglementations progressistes et pro-consommateurs n’ont effectivement pas réussi à offrir une protection substantielle aux consommateurs ».
Peu de gens le savent mieux que Dan O’Neill. Le responsable des soins de santé de San Francisco a appelé les médecins de soins primaires locaux répertoriés dans le répertoire de son plan de santé, par l’intermédiaire d’un grand transporteur national, et n’a pas pu obtenir de rendez-vous. Personne à qui il a parlé n’a pu lui dire si UCSF Health, l’un des principaux systèmes de santé de la ville, faisait partie de son réseau.
« J’ai passé près d’une semaine à essayer de résoudre ce problème et j’ai finalement dû abandonner et payer la quote-part de 75 $ pour aller aux soins d’urgence parce que c’était la seule option », a déclaré O’Neill. « J’habite maintenant à sept ou huit minutes à pied des principaux bâtiments de l’UCSF, et à ce jour, je n’ai aucune idée s’ils font partie de mon réseau ou non, ce qui est fou parce que je fais ça de manière professionnelle. »
Les défenseurs de la santé des consommateurs affirment que les assureurs ne prennent pas au sérieux l’exactitude des annuaires. « Nous avons des plans de santé avec des millions d’inscrits et des centaines de millions dans les réserves », déclare Beth Capell, lobbyiste pour Health Access California, basé à Sacramento. « Ces gens ont les ressources pour le faire s’ils pensaient que c’était une priorité. »
Les analystes de l’industrie et les chercheurs universitaires disent que c’est plus compliqué que cela.
Les plans de santé passent des contrats avec des centaines de milliers de fournisseurs et doivent constamment les harceler pour envoyer des mises à jour. Sont-ils toujours avec la même pratique? A la même adresse ? Accepter de nouveaux patients ?
Pour les médecins et autres praticiens, répondre à de telles enquêtes – parfois à partir de dizaines de plans de santé – n’est guère en haut de leur liste de tâches. Les assureurs proposent généralement plusieurs plans de santé, chacun avec une constellation différente de prestataires, qui ne savent pas toujours dans lesquels ils se trouvent.
La loi donne aux assureurs un certain levier pour inciter les prestataires à réagir, et toute une industrie a vu le jour autour de la collecte des mises à jour des prestataires via un portail centralisé et de la vente des informations aux plans de santé. Le problème de l’imprécision demeure cependant. Les plans et les fournisseurs de soins de santé ont souvent des systèmes de données obsolètes qui ne communiquent pas entre eux.
Une amélioration significative des répertoires des plans de santé nécessitera « plus de connectivité et d’interopérabilité », déclare Simon Haeder, professeur agrégé à la Texas A&M University’s School of Public Health et co-auteur de l’étude sur l’exactitude des répertoires et l’accès en temps opportun.
Jusqu’à ce que ce jour vienne, vous devrez vous débrouiller seul. Soyez diligent lorsque vous utilisez le répertoire des fournisseurs de votre plan de santé. Vous devriez l’utiliser comme premier arrêt – ou pour vérifier si un médecin recommandé par un ami fait partie de votre réseau.
Vous souvenez-vous des lois qui stipulent que vous ne pouvez pas vous voir facturer des tarifs hors réseau si le médecin que vous consultez figurait dans l’annuaire de votre régime d’assurance-maladie ? Vous devrez prouver que c’était le cas. Prenez donc une capture d’écran du répertoire indiquant le nom du fournisseur et enregistrez-la. Ensuite, appelez le bureau du médecin pour vérifier. Prenez des notes et obtenez le nom de la personne à qui vous avez parlé. S’il y a un écart, appelez également votre plan de santé.
Si vous trouvez une entrée inexacte, signalez-la à votre plan de santé. La loi californienne exige que les plans fournissent des instructions aux consommateurs pour le faire. Si vous êtes dans un plan de santé commercial, votre politique est probablement réglementée par le Department of Managed Health Care. Vous pouvez déposer une plainte auprès du ministère (888-466-2219 ou www.healthhelp.ca.gov). Depuis l’entrée en vigueur de la loi californienne sur les annuaires de fournisseurs, le département a aidé à résoudre 279 plaintes, a déclaré la porte-parole Rachel Arrezola.
Si votre plan a un organisme de réglementation différent, le ministère peut vous orienter dans la bonne direction.
Si vous êtes l’un des quelque 6 millions de Californiens dans un régime d’employeur ou de syndicat sous réglementation fédérale et que vous recevez une grosse facture hors réseau d’un médecin qui figurait dans le répertoire de votre régime de santé, vous pouvez déposer un recours via le bureau. à cet effet (800-985-3059 ou www.cms.gov/nosurprises).
En fin de compte, les efforts visant à améliorer l’exactitude des répertoires de prestataires s’inscrivent dans le cadre d’une campagne plus large en faveur d’une plus grande transparence des prix des soins de santé et d’un accès plus facile aux dossiers des patients. Tout cela nécessitera une autoroute de l’information plus ouverte.
Cette histoire a été produite par KHN, qui publie California Healthline, un service éditorial indépendant de la California Health Care Foundation.
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Cet article a été réimprimé à partir de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information éditorialement indépendant, est un programme de la Kaiser Family Foundation, une organisation non partisane de recherche sur les politiques de santé non affiliée à Kaiser Permanente. |
