Nier et retarder? La Californie cherche des pénalités pour les assureurs qui se trompent à plusieurs reprises

Lorsque la fille de Colleen Henderson, âgée de 3 ans, s'est plainte de douleur lors de l'utilisation de la salle de bain, les médecins l'ont repoussé comme une infection ou une constipation des voies urinaires, des maladies courantes dans les années-entraînement.

Après avoir été informée que son assurance maladie ne couvrirait pas une échographie, Henderson a facturé la procédure de 6 000 $ à sa carte de crédit. Puis vint la nouvelle: il y avait une tumeur de la taille d'un pamplemousse dans sa vessie pour les tout-petits.

C'était en 2009. Les cinq prochaines années, a déclaré Henderson, est devenue une longue bataille contre son assureur, UnitedHealthCare, pour payer les spécialistes qui ont finalement diagnostiqué et traité l'état rare de sa fille, pseudotumor inflammatoire. Elle a fait appel à des séjours à l'hôpital, des chirurgies et des médicaments à l'assureur et aux régulateurs de l'État en vain. La famille a accumulé plus d'un million de dollars de dette médicale, a-t-elle déclaré, car l'assureur a dit que ses traitements recommandés par les médecins n'étaient pas nécessaires. La famille a déclaré faillite.

« Si je n'avais pas combattu dent et ongles à chaque étape du processus, ma fille serait morte », a déclaré Henderson, d'Auburn, en Californie, dont la fille a finalement récupéré et est maintenant un junior florissant de 20 ans à l'Oregon State University. « Vous payez beaucoup d'argent pour avoir une assurance maladie, et vous espérez que votre assurance maladie aura votre bien-être à l'avant-garde, mais cela ne se produit pas du tout. »

Bien que les refus d'assurance soient en augmentation, les enquêtes montrent que peu d'Américains les appellent. Contrairement au cas de Henderson, diverses analyses ont constaté que beaucoup de ceux qui augmentent les plaintes auprès des régulateurs du gouvernement reçoivent avec succès les refus. Les défenseurs des consommateurs et les décideurs disent que les compagnies d'assurance de signes ne sont régulièrement que les compagnies de soins ne devraient pas. Maintenant, une proposition à l'Assemblée législative de Californie cherche à pénaliser les assureurs qui font à plusieurs reprises le mauvais appel.

Alors que la mesure, SB 363, ne couvrirait que environ un tiers des Californiens assurés dont les plans de santé sont réglementés par l'État, les experts disent que cela pourrait être l'une des tentatives les plus audacieuses de la nation de freiner les refus des assureurs de santé – avant et après les soins est donné. Et la Californie pourrait devenir l'un des rares États qui obligent les assureurs à divulguer les taux de déni et le raisonnement, les statistiques que l'industrie considère souvent des informations propriétaires.

La mesure vise également à forcer les assureurs à être plus judicieux avec les refus et les amenait jusqu'à 1 million de dollars par affaire si plus de la moitié des appels déposés auprès des régulateurs étaient annulés en un an.

En 2023, montrent les données de l'État, environ 72% des appels ont été lancés au ministère des soins de santé gérés, qui réglementent la grande majorité des plans de santé, a entraîné l'inversé de refus initial d'un assureur.

« Lorsque vous avez une assurance maladie, vous devriez avoir confiance que cela va couvrir vos besoins en soins de santé », a déclaré le sénateur Scott Wiener, le démocrate de San Francisco qui a présenté le projet de loi. « Ils peuvent simplement retarder, nier, obstruer et, dans de nombreux cas, éviter d'avoir à couvrir les soins médicalement nécessaires, et c'est inacceptable. »

Un porte-parole de la California Association of Health Plans a refusé de commenter, affirmant que le groupe examinait toujours la langue du projet de loi. Le porte-parole du gouverneur Gavin Newsom, Elana Ross, a déclaré que son bureau ne commente généralement pas la législation en cours.

Soucieuses de la spirale des coûts de santé des consommateurs, les législateurs de l'État à travers le pays ont de plus en plus cherché des moyens de vérifier que les assureurs paient des réclamations équitablement.

En 2024, 17 États ont promulgué une législation traitant de l'autorisation préalable des soins par des assureurs privés, selon la Conférence nationale des législatures des États. Le Connecticut, qui possède l'une des lois sur la divulgation des taux de déni les plus robustes, publie un bulletin annuel détaillant le nombre et le pourcentage de réclamations que chaque assureur a refusés, ainsi que la part qui finit par être inversée. L'Oregon a publié des informations similaires jusqu'à récemment, lorsque les exigences de divulgation de l'État ont échappé.

En Californie, il n'y a aucun moyen de savoir à quelle fréquence les assureurs nient les soins, ce qui, selon les experts en santé, est particulièrement troublant, car les soins de santé mentale atteignent les niveaux de crise chez les enfants et les jeunes adultes. Selon Keith Humphreys, professeur de politique de santé à l'Université de Stanford, il est plus facile de nier les soins de santé mentale car un diagnostic, disons, de la dépression peut être plus subjectif que celui d'un membre cassé ou d'un cancer.

« Nous pensons qu'il est inacceptable que l'État n'ait absolument aucune idée de la taille d'un problème », a déclaré Lishaun Francis, directeur principal de la santé comportementale pour le groupe de défense des enfants Now, un sponsor du projet de loi.

En vertu de la proposition de Wiener, les assureurs privés réglementés par le ministère des soins de santé gérés et le ministère de l'assurance seraient tenus de soumettre des données détaillées sur les refus et les appels. Ils devraient également expliquer ces refus et signaler les résultats des appels.

Pour les appels qui se rendent au processus d'examen médical indépendant de l'État, connu sous le nom de IMR, les assureurs dont les refus sont annulés plus de la moitié du temps feraient face à des pénalités stupéfiantes. Le premier cas qui amène une entreprise au-dessus du seuil de 50% déclencherait une amende de 50 000 $, avec une pénalité variant de 100 000 $ à 400 000 $ pour une seconde. Chacun après cela coûterait 1 million de dollars.

S'il est adopté, la mesure couvrirait environ 12,8 millions de Californiens sur une assurance privée. Il ne s'appliquerait pas aux patients sur Medi-Cal, au programme Medicaid de l'État ou à Medicare, et il exclurait les plans auto-assurés offerts par les grands employeurs, qui sont réglementés par le ministère américain du Travail et couvraient environ 5,6 millions de Californiens.

L'expression «nier et retard» continue de se répercuter dans l'industrie des soins de santé après le meurtre du PDG de UnitedHealthcare, Brian Thompson. Une enquête de NORC à l'Université de Chicago a publié peu de temps après l'attaque effrontée a révélé que 7 personnes sur 10 ont déclaré qu'ils pensaient que les refus de couverture santé et les bénéfices des compagnies d'assurance maladie portaient beaucoup ou une responsabilité modérée pour la mort de Thompson.

Après la mort de Thompson, UnitedHealthCare a déclaré dans des déclarations selon lesquelles «des informations très inexactes et grossièrement trompeuses» avaient été diffusées sur la façon dont la société traite les revendications et que les assureurs, qui sont hautement réglementés, «ont généralement des marges à faible digit à milieu à milieu».

Wiener a qualifié le meurtre de Thompson un « assassinat à sang froid », mais a déclaré que son projet de loi est né d'une proposition plus étroite qui a échoué l'année dernière visant à améliorer la couverture mentale pour les enfants et les adultes de moins de 26 ans. Mais il a reconnu la réaction du pays à la mort souligne le soulignent le soulignent le soulignent le soulage Colaire de longue date que de nombreux Américains ressentent les pratiques des assureurs-santé et le besoin urgent de réforme.

Humphreys, le professeur de Stanford, a déclaré que le système de santé américain crée de solides incitations financières aux assureurs à refuser les soins. Et, a-t-il ajouté, les pénalités étatiques et fédérales sont assez dérisoires pour être radiées comme un coût de travail.

« Plus ils nient les soins, plus ils gagnent d'argent », a-t-il déclaré.

De plus en plus, les grands employeurs commencent à inclure la langue dans les contrats avec les administrateurs de réclamation qui les pénaliseraient pour avoir approuvé trop ou trop peu de réclamations, a déclaré Shawn Gremminger, président de la National Alliance of Healthcare Acheter Coalitions.

Gremminger représente la plupart des grands employeurs qui financent leur propre assurance, sont réglementés par le gouvernement fédéral et seraient exclus du projet de loi de Wiener. Mais même pour de tels plans soi-disant autofinancés, il peut être presque impossible de déterminer les taux de déni pour les compagnies d'assurance engagées simplement pour administrer des réclamations, a-t-il déclaré.

Bien qu'il puisse être trop tard pour de nombreuses familles, Sandra Maturino, de Rialto, a déclaré qu'elle espérait que les législateurs s'attaquer aux refus d'assurance afin que les autres Californiens puissent éviter la saga qu'elle a endurée pour obtenir son traitement de nièce.

Elle a adopté la fille, maintenant âgée de 13 ans, après la mort de sa sœur. Sa nièce avait longtemps lutté contre l'automutilation et le comportement violent, mais lorsque les thérapeutes ont recommandé des soins psychiatriques hospitaliers, son assureur, Anthem Blue Cross, ne le couvrirait que pendant 30 jours.

Pendant plus d'un an, a déclaré Maturino, sa nièce a parcouru et hors des installations et des conseils parce que son assurance ne couvrirait pas un séjour à long terme. Les médecins ont testé une liste de médicaments et doses sur ordonnance. Rien de tout cela n'a fonctionné.

Anthem a refusé une demande de commentaires.

Finalement, Maturino a introduit sa nièce dans un programme résidentiel de l'Utah, payé par l'agence d'adoption, où elle a été diagnostiquée avec un trouble bipolaire et subit un traitement depuis un an.

Maturino a déclaré qu'elle n'avait pas l'énergie pour faire appel à Anthem. « Je n'allais pas attendre que l'assurance la tue, ou pour elle de blesser quelqu'un », a déclaré Maturino.

Cet article a été produit par KFF Health News, qui publie California Healthline, un service éditorial indépendant de la California Health Care Foundation.