Un traitement précoce peut empêcher la coagulation dans la thrombopénie liée au vaccin COVID-19

Un syndrome extrêmement rare a été signalé chez des personnes vaccinées contre le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2) – des caillots sanguins se produisent à des endroits inattendus du corps, accompagnés d’un faible nombre de thrombocytes et d’un trouble de la coagulation. Certains vaccinés, en particulier après l’administration du vaccin ChAdOx1 nCOV-19 (le vaccin Oxford / AstraZeneca), ont développé des caillots dont jusqu’à la moitié des patients sont décédés. Ceci, naturellement, a suscité des inquiétudes et la distribution des vaccins a été suspendue pendant quelques semaines.

Maintenant, un nouveau rapport dans le Journal de la thrombose et de l’hémostase révèle que le diagnostic et le traitement en temps opportun de cette maladie peuvent prévenir une morbidité et une mortalité supplémentaires et permettre au vaccin d’être largement utilisé en toute confiance.

L’arrière-plan

Le terme thrombocytopénie immunitaire prothrombotique induite par le vaccin (VIPIT) a été utilisé pour décrire la survenue de cette maladie thrombotique, souvent liée à une faible numération plaquettaire. Une hypothèse est que le vaccin induit des anticorps qui se lient aux récepteurs Fc, pour activer les plaquettes et les épuiser. Le résultat ressemble à celui de la thrombopénie induite par l’héparine (TIH).

On sait que la TIH auto-immune (aHIT) est due à des anticorps IgG (immunoglobuline) anti-facteur 4 plaquettaires qui activent les plaquettes même sans être exposés à l’héparine. Les mécanismes sous-jacents pourraient être via la formation de complexes PF4 / sulfate de chondroïtine sur les surfaces plaquettaires; libération de polyphosphates à partir de granules denses en plaquettes, ou par les complexes PF4 / IgG.

Les deux aHIT et VIPIT provoquent des caillots situés de manière atypique, mais ce dernier est caractérisé par un fibrinogène anormalement bas avec des niveaux de D-dimères très élevés, même si d’autres tests de coagulation sont presque normaux.

Ce phénomène apparaît 4 à 16 jours après la vaccination. In vitro, des titres élevés d’immunoglobulines intraveineuses (IVIG) inhibent de manière compétitive l’activation plaquettaire induite par ces anticorps dans le sérum de ces patients. Ces anticorps empêchent les anticorps anti-plaquettaires d’activer les plaquettes, évitant ainsi les effets en cascade qui entraînent une thrombocytopénie et une thrombose.

L’utilisation de l’IVIG

À la suite de ces recherches, les lignes directrices recommandent actuellement l’utilisation de l’IVIG pour les complications graves liées aux caillots, ainsi que les emboles, une fois que le VIPIT est confirmé par des tests appropriés. Ces tests ne sont disponibles que dans certains laboratoires spécialisés traitant des paramètres de coagulation. L’utilité des IgIV préventives chez les patients atteints de VIPIT avant qu’ils ne développent des complications thromboemboliques reste à déterminer.

La mortalité significative dans ces cas, et les résultats d’une étude antérieure montrant que l’IVIG à haute dose peut être administré de manière préventive dans VIPIT, a stimulé le rapport actuel sur l’utilisation de l’IVIG dans la gestion réussie du VIPIT précoce.

Rapport de cas

La patiente était une femme de 62 ans, en bonne santé, juste vaccinée avec le vaccin ChAdOx1 nCOV-19. Le lendemain, elle présentait des symptômes de douleurs articulaires, de maux de tête et de vertiges, qui se sont résolus avec l’acétaminophène et un jour de repos au lit.

Le cinquième jour, elle a eu une forte fièvre accompagnée de frissons, mais a de nouveau récupéré après avoir pris de l’aspirine et est allée au travail le jour 7. Le lendemain soir, elle a développé des saignements inhabituels des gencives et une morsure sur la lèvre, ainsi que sur le cheville droite le lendemain matin.

Lorsqu’elle a effectué une visite d’urgence à l’hôpital, elle était en bonne santé, sauf pour une tension artérielle légèrement élevée, et la réaction en chaîne transcriptase-polymérase inverse (RT PCR) pour le SRAS-CoV-2 était négative.

Des signes d’anomalie de la coagulation étaient présents et le test quantitatif des D-dimères était positif, indiquant une thrombose imminente. Le diagnostic de VIPIT a été provisoirement posé; une hémorragie interne dans le cerveau, la poitrine et l’abdomen a été vérifiée et d’autres tests ont été effectués pour confirmer le diagnostic.

Aucun caillot n’a été observé dans le système artériel ou veineux, mais la numération plaquettaire était faible, tous les autres paramètres sanguins étant normaux. Le facteur clé de coagulation fibrinogène était faible. Un test d’anticorps IgG anti-PF4-héparine hautement positif, qui est utilisé pour cribler le VIPIT, a été obtenu.

Le patient a reçu un concentré de fibrinogène à faibles doses, ainsi qu’une anticoagulation, tout en évitant l’héparine pour prévenir les TIH. Simultanément, elle a été étroitement surveillée pour les paramètres de coagulation et a commencé à recevoir des IgIV à haute dose et la corticostéroïde prednisolone. Cette dernière ne visait pas seulement à supprimer la réponse immunitaire responsable de la thrombocytopénie, mais aussi à prévenir les effets secondaires significatifs des IgIV.

Le patient s’est amélioré régulièrement, à la fois cliniquement et en ce qui concerne les paramètres de laboratoire, la numération plaquettaire se normalisant au quatrième jour d’hospitalisation. Bien qu’elle ait eu des maux de tête après la deuxième dose d’IgIV, elle n’a pas eu de complications thromboemboliques et a obtenu son congé le sixième jour.

Quelles sont les implications?

Ce rapport de cas du département de médecine I de MedUni Vienne et de l’hôpital général de Vienne, indique que les patients atteints de TIH auto-immun répondent très bien aux IgIV à haute dose. « Dans ce cas, nous avons pu décrire, pour la première fois, l’efficacité d’une stratégie de traitement potentiellement vitale pour la thrombose d’origine vaccinale.», Déclare Knöbl.

Cela confirme les rapports antérieurs sur l’utilisation de l’IVIG avec trois patients sur quatre s’améliorant après son administration. Cependant, deux patients ont encore développé des accidents vasculaires cérébraux et sont décédés, l’un d’une hémorragie et l’autre d’une thrombose veineuse cérébrale, bien que tous deux aient reçu de nombreuses perfusions de plaquettes ainsi que des IgIV.

À l’inverse, la patiente de cette étude de cas a pris un total de 1 200 mg d’aspirine après la vaccination, ce qui peut avoir aidé à prévenir la formation de caillots avant même son hospitalisation, en inhibant l’agrégation plaquettaire.

Deuxièmement, des IgIV à haute dose ont été administrés au début de la prise en charge de ce patient, ce qui bloque apparemment immédiatement l’action des anticorps activant les plaquettes.

Enfin, l’utilisation d’anticoagulants autres que l’héparine aurait pu prévenir la thrombose, tandis que l’administration de fibrinogène aurait pu éviter les complications hémorragiques.

« Notre cas est le premier rapport qui suggère qu’une anticoagulation précoce sans héparine associée à une administration précoce d’IgIV à haute dose peut interrompre le processus prothrombotique chez les patients suspectés de VIPIT et peut sauver des vies.. » La nécessité d’un diagnostic rapide et d’un traitement immédiat ne peut être surestimée dans cette condition, car cela peut faire la différence entre un patient en bonne santé et un patient décédé.

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