Une pression artérielle cible de 77 mmHg n’offre aucun avantage pour la survie ou les résultats neurologiques chez les survivants d’un arrêt cardiaque comateux par rapport à une cible de 63 mmHg, selon une recherche de dernière minute présentée lors d’une session Hot Line aujourd’hui au Congrès ESC 2022.
Les patients comateux admis à l’hôpital après réanimation d’un arrêt cardiaque hors de l’hôpital ont un risque important de décès et de mauvais résultats neurologiques en raison d’une lésion cérébrale hypoxique. Des études antérieures se sont concentrées sur l’aspect température des directives de traitement, mais il existe peu de recherches sur les cibles optimales de pression artérielle moyenne chez les survivants d’un arrêt cardiaque recevant des soins intensifs.
L’essai BOX a donc étudié deux cibles différentes de tension artérielle moyenne qui sont fréquemment utilisées en pratique clinique. L’essai avait une conception factorielle qui examinait également l’effet de deux cibles d’oxygène pendant la ventilation mécanique (rapporté dans une autre présentation au congrès de l’ESC). L’intervention sur la tension artérielle était en double aveugle et l’intervention sur l’oxygénation était en ouvert. L’étude a été réalisée dans deux centres d’arrêt cardiaque danois à volume élevé.
L’essai a inclus 789 adultes comateux admis à l’hôpital après réanimation suite à un arrêt cardiaque hors hôpital de cause cardiaque présumée. L’âge moyen des participants était de 63 ans et 81 % étaient des hommes. À leur arrivée à l’unité de soins intensifs (USI), les patients ont été randomisés 1: 1 pour une pression artérielle cible de 63 mmHg ou 77 mmHg pendant la gestion ciblée de la température.
La conception en double aveugle a été réalisée en attribuant au hasard des appareils de surveillance de la pression artérielle qui avaient été décalés pour montrer soit 10 % de plus, soit 10 % de moins que la valeur réelle. Pour tous les patients, le personnel des soins intensifs a ciblé 70 mmHg sur le moniteur en titrant les gouttes de noradrénaline, ce qui a donné un objectif réel de 63 mmHg chez la moitié des patients et de 77 mmHg chez l’autre moitié. Les objectifs de pression artérielle attribués ont été maintenus aussi longtemps que la pression artérielle était surveillée de manière invasive pendant le séjour en USI. L’utilisation d’un traitement vasopresseur ou liquidien supplémentaire était laissée à la discrétion du médecin traitant. Les patients ont reçu une gestion de la température ciblée standard pendant 24 heures à 36 °C.
Le critère d’évaluation principal était un composite de la mortalité toutes causes confondues dans les 90 jours ou de la sortie de l’hôpital dans un état de catégorie de performance cérébrale (CPC) 3 ou 4 (défini comme dépendant des autres pour les activités quotidiennes ou pire), selon la première éventualité. Le critère principal d’évaluation est survenu chez 133 (34 %) patients du groupe 77 mmHg et 127 (32 %) du groupe 63 mmHg (risque relatif 1,08 ; intervalle de confiance à 95 % 0,84-1,37 ; p = 0,56).
Les critères d’évaluation secondaires comprenaient les taux sanguins d’énolase spécifiques aux neurones sur 48 heures pour évaluer les lésions cérébrales et les décès toutes causes confondues sur trois mois, le CPC, le score de l’échelle de Rankin modifiée pour évaluer l’invalidité et le score d’évaluation cognitive de Montréal (MoCA) pour évaluer les troubles cognitifs légers. Les niveaux d’énolase spécifiques aux neurones étaient similaires dans les deux groupes. À trois mois, il n’y avait aucune différence entre les deux groupes en termes de survie (p = 0,35), de CPC (p = 0,63), d’échelle de Rankin modifiée (p = 0,53) et de MoCA (p = 0,87).
Les cibles de pression artérielle pour les survivants d’un arrêt cardiaque dans le coma équilibrent une faible postcharge favorisant la récupération cardiaque et une pression de perfusion suffisante pour le cerveau en convalescence. L’essai BOX n’a trouvé aucun avantage clinique d’un objectif de tension artérielle plus élevé par rapport à un objectif plus bas. Les résultats soutiennent les lignes directrices sur les soins post-réanimation, qui suggèrent de maintenir une pression artérielle moyenne d’au moins 65 mmHg. »
Dr Jesper Kjaergaard, Chercheur principal, Rigshospitalet – Hôpital universitaire de Copenhague, Danemark
