Les antihypertenseurs peuvent protéger contre le COVID-19 chez les patients cardiaques

Un examen des données et des preuves disponibles intitulé «Enzyme de conversion de l’angiotensine 2 et antihypertenseurs (bloqueurs des récepteurs de l’angiotensine et inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine) dans Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)», a été publié dans le dernier numéro du Actes de la clinique Mayo.

Pourquoi cette controverse ?

On sait que l’infection par le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS-CoV-2) qui provoque la maladie COVID-19 infecte les humains en infectant les cellules hôtes par les récepteurs ACE2.

L’ECA ou enzyme de conversion de l’angiotensine de type 2 (ACE2) est une enzyme qui convertit l’angiotensine I, une substance chimique interne du corps, en angiotensine II dans les poumons et d’autres tissus et divers organes du corps. Cette enzyme est bloquée par des inhibiteurs de l’ECA tels que l’énalapril, le captopril, le lisinopril, etc. L’action finale de l’angiotensine II se produit via sa liaison au récepteur de l’angiotensine. Les ARB tels que le telmisartan, l’olmésartan, le losartan, l’irbesartan et le candésartan sont connus pour bloquer ce récepteur et empêcher cette liaison. Ces médicaments seraient des inhibiteurs du système Renin-Angiotensin-Aldosterone, expliquent les chercheurs.

Les opinions divergent quant à l’innocuité de ces médicaments chez les patients positifs pour COVID-19. Certains experts croient que l’utilisation de ces médicaments peut augmenter le risque de maladie grave et augmenter la sensibilité à l’infection, tandis que d’autres pensent que ces médicaments pourraient être protecteurs.

Qu’arrive-t-il au virus ?

Les chercheurs de cette étude expliquent que le SRAS-CoV-2 peut pénétrer dans les cellules de l’hôte en utilisant ACE2, mais ils ont également besoin de «sérine protéases transmembranaires de type II (TMPRSS2)» qui peuvent amorcer leurs protéines de pointe pour permettre cette entrée. Lorsque le virus se lie à l’ACE2 à l’aide de sa protéine de pointe, la première provoque un changement conformationnel de la protéine. Celui-ci peut ensuite être digéré par le TMPRSS2. Cette digestion aide l’enveloppe virale à fusionner avec la membrane cellulaire et ainsi à pénétrer dans la cellule. Ils expliquent qu’un médicament appelé Camostat Mesylate est connu pour inhiber la protéase TMPRSS2. Ce médicament pourrait être un traitement possible de l’infection au COVID-19, ont-ils écrit.

Ce qui a été fait ?

L’équipe écrit que COVID-19 provoque un syndrome respiratoire aigu sévère, ce qui a provoqué une pandémie affectant des populations de six continents. Ils expliquent que différentes organisations professionnelles de la santé ont déjà publié des déclarations et des lignes directrices qui suggèrent qu’il n’y a aucune preuve que l’utilisation des IECA et des ARA pourrait affecter la gestion de la pression artérielle chez les patients atteints de COVID-19.

Pour cette étude, ils ont examiné une soixantaine d’études publiées et les preuves disponibles.

Qu’a-t-on trouvé ?

L’équipe a écrit que certaines études disent que des niveaux élevés d’ACE2 pourraient augmenter la gravité de l’infection au COVID-19, et donc l’utilisation d’ACEI et d’ARB pourrait augmenter le risque de gravité de l’infection et aggraver son évolution. Ils ajoutent cependant que tous les ACEI et ARB ne peuvent pas augmenter les niveaux d’ACE2. D’un autre côté, une augmentation de la pression artérielle peut sûrement endommager le résultat d’un patient atteint de COVID-19, ont-ils expliqué.

L’équipe explique que des niveaux élevés d’angiotensine II peuvent diminuer l’activité de l’ACE2 à la surface, comme on le voit dans les études animales. Ils écrivent que cela se fait via un «mécanisme d’internalisation dépendant d’AT1R». Le losartan, cependant, peut bloquer cette internalisation. Ils écrivent, « on ne sait pas si la prévention de l’internalisation de l’ACE2 serait efficace pour atténuer les infections par les coronavirus du SRAS, et des études supplémentaires sont nécessaires d’urgence pour clarifier ce mécanisme. »

Les experts ont convenu que les taux sériques d’angiotensine II sont élevés chez les patients atteints de COVID-19 par rapport à ceux qui ne sont pas infectés. Cette augmentation pourrait également être associée à une charge accrue de particules virales dans le corps et à une maladie pulmonaire grave. Ils ont écrit que l’augmentation de l’angiotension II pouvait entraîner des lésions pulmonaires progressives pouvant conduire à un SDRA (syndrome de détresse respiratoire aiguë) qui pourrait s’avérer mortel pour le patient.

Le co-auteur Carl J. Lavie, MD, du John Ochsner Heart and Vascular Institute, Ochsner Clinical School – University of Queensland School of Medicine, New Orleans, LA, USA, a déclaré dans un communiqué: «L’angiotensine II est connue pour favoriser l’inflammation , l’oxygénation, la vasoconstriction et la fibrose, il est donc tout à fait concevable qu’un agent pharmaceutique qui puisse inhiber la production de cette hormone pourrait en fait être très bénéfique pour prévenir les lésions pulmonaires et également pour la santé systémique. Il est certainement prématuré de commencer ces agents à titre préventif pour le COVID-19 chez les patients n’ayant aucun autre indicateur des inhibiteurs du RAAS. Cependant, il s’agit d’un domaine d’investigation actif. »

Conclusions, recommandations et orientations futures

Auteur principal Fabian Sanchis-Gomar, du Département de physiologie, Faculté de médecine, Université de Valence et INCLIVA Biomedical Research Institute, Valence, Espagne; et la Division de médecine cardiovasculaire, Stanford University School of Medicine, Stanford, Californie, États-Unis, ont déclaré dans un communiqué: «En accord avec les directives actuelles, nous recommandons aux patients souffrant d’hypertension de continuer à prendre des médicaments antihypertenseurs sans interruption. L’équipe a conclu qu’aucune étude n’avait indiqué que les IECA et les ARA pouvaient augmenter les niveaux d’ACE2 dans le corps et ainsi augmenter le risque de maladie grave chez les patients COVID-19 positifs. Le Dr Sanchis-Gomar a déclaré: «Le traitement des IECA ou des ARA doit être maintenu ou initié, comme indiqué, chez les patients, indépendamment de COVID-19.» Il a ajouté: «Compte tenu de l’efficacité égale mais moins d’événements indésirables, les ARA pourraient potentiellement être une option de traitement plus favorable chez les patients COVID-19 à plus haut risque de développer des formes sévères de la maladie.»

L’équipe a écrit qu’il existait un potentiel pour des thérapies alternatives pour COVID-19, y compris «ACE2 recombinant, peptides Ang 1-7, inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II et potentiellement inhibiteurs de l’aldostérone synthase». Ceux-ci pourraient atténuer les lésions pulmonaires causées par le virus. Ils écrivent que les effets de ces médicaments «sont totalement inconnus à l’heure actuelle et nécessitent une étude et une investigation pour une maladie pour laquelle les soins actuels sont entièrement de soutien»