Les plans Medicare Advantage envoient des amis dans les maisons de retraite pour la compagnie et les bénéfices

Veuve et vivant généralement seule, Gloria Bailey marche avec une canne après deux chirurgies de remplacement du genou et a besoin d’aide pour le ménage.

Elle était donc ravie l’été dernier lorsque son plan Medicare Advantage, SummaCare, a commencé à envoyer un travailleur chez elle à Akron, Ohio, pour nettoyer les sols, nettoyer la vaisselle et aider à résoudre les problèmes informatiques. Certains jours, ils passaient la visite hebdomadaire de deux heures à bavarder à sa table de cuisine. « J’adore ça », a-t-elle déclaré à propos de l’avantage gratuit.

Bailey, 72 ans, est l’une des milliers de personnes âgées à travers le pays visitées chaque semaine par les employés de Papa Inc. Connus sous le nom de « Papa pals », leur objectif principal est de fournir de la compagnie aux personnes âgées tout en les aidant à faire des courses et à effectuer des tâches ménagères légères. Depuis 2020, plus de 65 plans Medicare Advantage à l’échelle nationale se sont inscrits auprès de Papa, une entreprise basée à Miami, pour lutter contre la solitude des membres – un problème exacerbé par la pandémie.

« C’est la meilleure chose qui soit » pour lutter contre l’isolement social, a déclaré Anne Armao, vice-présidente de SummaCare. Plus de 12% des 23 000 membres de l’Ohio Medicare de la société ont utilisé l’avantage Papa l’année dernière.

Mais SummaCare et d’autres plans de santé ont également tout à gagner en envoyant des amis Papa dans les maisons des membres. Les travailleurs peuvent aider les plans à collecter plus d’argent auprès de Medicare en persuadant les membres de passer des examens annuels de bien-être, de remplir des évaluations des risques personnels pour la santé et de se soumettre à des examens de santé couverts.

La réalisation de ces étapes aide les plans de deux manières :

• En glanant plus d’informations, les plans peuvent découvrir que les membres ont des problèmes de santé qui peuvent gagner des taux de remboursement plus élevés de Medicare.
• Les plans peuvent augmenter leur nombre d’étoiles, qui sont basées sur plus de 40 mesures de performance, y compris les dépistages du cancer, du diabète et de la pression artérielle ; des mesures de résultats telles que le contrôle de l’hypertension ; et la satisfaction globale à l’égard du plan. Les plans qui obtiennent au moins quatre étoiles sur une échelle de cinq étoiles reçoivent des bonus de Medicare.

Les paiements de bonus des classements par étoiles représentent une part croissante des paiements fédéraux à ces plans privés Medicare Advantage, qui sont une alternative à l’assurance-maladie traditionnelle. En 2021, Medicare a versé aux régimes 11,6 milliards de dollars en bonus, soit le double du montant de 2017.

Le salaire de base du gouvernement fédéral pour les régimes est une cotisation mensuelle pour chaque membre, mais il augmente ce montant en fonction des risques pour la santé des membres. Ainsi, les régimes reçoivent également des milliards de dollars par an en paiements supplémentaires en identifiant les problèmes de santé des membres grâce à une variété de mesures, y compris les évaluations des risques pour la santé.

Pourtant, les enquêteurs fédéraux ont découvert que ces diagnostics n’entraînent pas toujours un traitement supplémentaire ou des soins de suivi pour les bénéficiaires. En conséquence, le gouvernement fédéral surpaye probablement les plans de santé de Medicare et gaspille des milliards de dollars en dollars des contribuables, selon la Medicare Payment Advisory Commission qui conseille le Congrès.

Dans un rapport de septembre dernier, l’inspecteur général de la santé et des services sociaux a découvert que 20 sociétés Medicare Advantage avaient généré 5 milliards de dollars de paiements supplémentaires de la part du gouvernement fédéral pour des diagnostics identifiés par des évaluations des risques pour la santé et des examens de dossiers sans documentation indiquant que les patients avaient été traités pour ces problèmes.

Près de la moitié des inscrits à Medicare obtiennent leur couverture via Medicare Advantage.

David Lipschutz, directeur associé du Center for Medicare Advocacy, a déclaré que les papas offrent un avantage important aux personnes âgées en les aidant dans leurs tâches ménagères, en réduisant leur solitude et en les amenant à des rendez-vous médicaux. Mais l’avantage peut également aider les résultats nets des assureurs.

« S’il y a une chose pour laquelle ces plans sont bons, c’est de maximiser leur profit », a-t-il déclaré.

Les plans Medicare Advantage offrent souvent aux médecins des incitations financières pour amener les patients à subir des évaluations de santé. Les agents du régime appellent à plusieurs reprises les patients pour leur proposer d’envoyer des infirmières ou des médecins à leur domicile pour les compléter. Lipschutz a déclaré que les évaluations des risques pour la santé ne sont utiles que si les régimes de santé agissent sur la base des informations en s’assurant que les patients reçoivent un traitement pour ces problèmes.

Armao a déclaré que l’évaluation des risques pour la santé et les rappels annuels de l’examen de bien-être figuraient sur la liste des choses que les employés de Papa devaient demander lors des visites.

« Ils sont nos yeux et nos oreilles qui peuvent tant apprendre des membres chez eux », a-t-elle expliqué. Les copains regardent dans les réfrigérateurs pour voir si les membres ont assez à manger, vérifient comment les membres se sentent et leur rappellent de prendre leurs ordonnances. SummaCare demande même à des amis de demander si les membres souffrent d’incontinence urinaire ou sont à jour sur les dépistages du cancer.

Andrew Parker, qui a fondé Papa en 2017 après avoir trouvé quelques étudiants pour rendre visite à son grand-père, l’emmener chez le médecin et faire d’autres courses, a déclaré qu’il estime que son entreprise fournira plus d’un million d’heures de compagnie en 2022. Les régimes d’assurance-maladie paient à Papa, une entreprise à but lucratif, une cotisation mensuelle par membre.

« Papas [pals] sont très proactifs et vous appelleront pour voir comment vous vous sentez et, peut-être pas le premier jour, mais au cours du programme, peuvent vous demander : « Saviez-vous que votre plan de santé préférerait que vous subissiez un examen de bien-être et qu’il pourrait vous aider avec votre santé ? « , a-t-il déclaré. « Un ami est un conseiller de confiance qui peut les amener à réfléchir à des avantages qu’ils ne connaissent pas. »

Il a déclaré que les assureurs ne savent souvent pas qu’un membre est confronté à un problème de santé jusqu’à ce qu’ils voient une réclamation médicale. « Nous pouvons identifier des choses qu’ils ne connaissent pas », a-t-il déclaré.

Jusqu’à récemment, Medicare payait rarement les services non médicaux. Mais Papa a commencé à travailler avec les plans Medicare Advantage en 2020, un an seulement après que le programme a commencé à permettre aux assureurs privés d’avoir plus de flexibilité pour répondre aux soi-disant besoins sociaux des membres, tels que le transport, le logement et la nourriture, qui ne sont généralement pas couverts par Medicare mais pourrait influencer la santé. L’objectif de Papa de lutter contre la solitude des membres a pris encore plus d’importance pendant la pandémie lorsque de nombreuses personnes âgées se sont isolées socialement alors qu’elles cherchaient à réduire leur risque d’être infectées.

Papa a plus de 25 000 copains dont l’âge moyen est d’environ 30 ans. Avant d’être embauchés, les copains doivent subir une vérification des antécédents criminels et un examen du dossier de conduite dans le cadre du processus de vérification. Après avoir été embauchés, les copains sont formés à l’empathie, à la compétence culturelle et à l’humilité.

Michael Walling, 22 ans, qui travaille comme papa près de chez lui à Port Huron, dans le Michigan, a déclaré que la plupart des personnes âgées étaient réceptives à l’idée d’obtenir de l’aide ou de parler à quelqu’un pendant quelques heures.

L’un de ses clients a du mal à marcher, alors Walling l’aide à passer l’aspirateur et à nettoyer sa remorque et à l’emmener à l’épicerie. La veille de Noël, il l’a même emmenée déjeuner. « Ce devait être mon jour de congé, mais je ne voulais pas qu’elle soit seule pendant les vacances », a-t-il déclaré.

Tim Barrage, un ancien agent de libération conditionnelle, qui rend visite chaque semaine à Bailey et à une douzaine d’autres personnes âgées de la région d’Akron, s’est tourné vers Papa parce qu’il cherchait un emploi flexible à temps partiel pour compléter les revenus de ses entreprises de formation à la sécurité des armes à feu.

« J’ai travaillé dans le jardin, suspendu et démonté des décorations de Noël, nettoyé des fours ou des plaques de cuisson », a-t-il déclaré.

Chaque fois qu’il arrive au domicile d’un membre, papa lui demande de vérifier comment le membre se sent dans l’ensemble, puis de poser périodiquement des questions sur les problèmes qui peuvent inclure l’examen de bien-être et l’évaluation des risques pour la santé. À la fin de la visite, il rend compte à papa des services qu’il a fournis et de la façon dont le membre a interagi avec lui. Il alerte ses superviseurs chez Papa des problèmes de santé potentiels d’un membre, et Papa se connecte avec le plan de santé pour y remédier.

Jennifer Kivi, responsable du développement des produits Medicare pour Priority Health, un plan de santé du Michigan, a déclaré que les membres qui ont utilisé le service Papa ont déclaré qu’il les faisait se sentir moins seuls. « Si nous pouvons réduire leur solitude, cela aidera les membres à se sentir mieux et leur santé physique s’améliorera », a-t-elle déclaré.

L’assureur ne veut pas que ses copains Papa posent aux membres une longue liste de questions de santé, mais ils peuvent poser des questions sur les dépistages du cancer ou du diabète, ce qui peut également renforcer les cotes d’un plan. « Ce que nous avons vu, c’est que vous pouvez demander à un médecin de leur dire et à leur compagnie d’assurance de leur dire qu’ils en ont besoin, mais un ami papa peut commencer à construire cette relation avec eux, et cela signifie beaucoup plus venant d’eux », a-t-elle déclaré.