Un calculateur de risque de maladie cardiovasculaire récemment dévoilé, qui mesure le risque de crise cardiaque et d'accident vasculaire cérébral d'un patient, est mieux calibré et plus précis que sa version précédente, mais si les directives de traitement actuelles pour le traitement du cholestérol et de la tension artérielle restent inchangées, le nouveau calculateur pourrait avoir des conséquences imprévues, selon une recherche de la Harvard Medical School.
L'analyse, publiée le 29 juillet dans JAMAestime que le nouveau calculateur de risque rendrait près de 16 millions de personnes inéligibles aux seuils de traitement actuels qui guident les décisions cliniques sur les personnes devant recevoir des médicaments contre le cholestérol et la tension artérielle. Le changement d'éligibilité au traitement serait plus prononcé chez les hommes âgés de 50 à 69 ans. La diminution de l'accès aux traitements à base de statines et de tension artérielle qui en résulterait pourrait entraîner 107 000 crises cardiaques et accidents vasculaires cérébraux supplémentaires sur 10 ans, prévoit l'analyse.
« Le point à retenir de notre étude est que la mise à jour de l'estimation des risques sans reconsidérer les seuils de traitement a le potentiel de modifier les soins recommandés pour des millions d'Américains », a déclaré le premier auteur de l'étude, James Diao, médecin résident au Brigham and Women's Hospital.
Ainsi, le dévoilement du nouvel outil de risque est une bonne occasion de reconsidérer ces seuils de risque, ont déclaré les chercheurs.
« À la base, la prévention des maladies cardiovasculaires repose sur deux éléments : prédire le risque et choisir le moment du traitement afin de prévenir une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral. Je serais donc préoccupé si nous ne changions qu'un côté de cette équation sans réexaminer l'autre côté, qui est le seuil de traitement. »
Raj Manrai, auteur principal de l'étude, professeur adjoint d'informatique biomédicale à l'Institut Blavatnik de HMS
Sommaire
Réétalonnage périodique des estimations de risque
L'estimation du risque individuel sur 10 ans de souffrir d'une crise cardiaque ou d'un accident vasculaire cérébral (AVC) est la pierre angulaire des efforts visant à prévenir les maladies cardiovasculaires chez les personnes en bonne santé et à éviter leur récidive chez les personnes ayant déjà souffert d'une crise cardiaque ou d'un AVC. Cette prévision individualisée du risque, ainsi que d'autres mesures de santé publique, ont permis de faire avancer les efforts visant à endiguer le bilan d'une maladie qui fait encore plus de victimes que toute autre maladie aux États-Unis et dans le monde, malgré les progrès majeurs réalisés en matière de diagnostic et de traitement au cours des dernières décennies.
En novembre 2023, l’American Heart Association a dévoilé la nouvelle calculatrice, appelée PREVENT, qui a été développée à partir de données plus récentes reflétant les changements de population et les évolutions des tendances en matière de maladies cardiovasculaires au cours des 10 à 20 dernières années. La nouvelle calculatrice fournit des estimations du risque sur 10 ans pour les patients âgés de 30 à 79 ans et des estimations du risque sur 30 ans pour les patients âgés de 30 à 59 ans. Comme son prédécesseur de 2013, le nouvel outil comprend des mesures cardiovasculaires standard telles que le cholestérol et l’hypertension artérielle, mais il intègre également de nouvelles variables telles que la fonction rénale. Contrairement à la calculatrice précédente, PREVENT exclut la race en reconnaissance de l’idée que la race est une construction sociale plutôt que biologique. La nouvelle calculatrice comprend également des options permettant d’intégrer la glycémie, les protéines urinaires et le code postal du quartier, et appelle à commencer l’évaluation des risques à 30 ans au lieu de 40 ans.
L'American Heart Association et l'American College of Cardiology n'ont pas encore officiellement approuvé le nouveau calculateur, mais certains cliniciens utilisent déjà le calculateur en ligne de l'organisation pour guider les soins aux patients.
Prévoir les effets cliniques du nouveau calculateur
Les chercheurs ont basé leurs projections sur près de 7 700 participants âgés de 30 à 79 ans issus de l'enquête nationale américaine sur l'examen de santé et la nutrition et ont appliqué les calculateurs de risques de 2013 et 2023 pour évaluer les risques et les résultats selon chaque outil.
Sur la base de cette analyse, les chercheurs prévoient que le nouveau calculateur de risques reclassera près de la moitié de la population américaine dans des catégories à risque plus faible. Très peu de personnes (moins de 0,5 pour cent de la population) seraient reclassées dans des catégories à risque plus élevé avec le nouveau calculateur.
Les chercheurs ont ensuite analysé l’éligibilité au traitement par statine et antihypertension en utilisant les critères actuels, qui prévoient le traitement de la plupart des patients à risque intermédiaire et élevé et une conversation ciblée pour les patients à risque limite.
Selon cette nouvelle classification des risques et les critères de traitement actuels, plus de 14 millions de personnes ne pourraient plus bénéficier de statines hypocholestérolémiantes et 2,6 millions ne pourraient plus bénéficier de médicaments contrôlant l’hypertension artérielle.
Changements de médicaments
Grâce au nouveau calculateur de risque, 67,5 millions de personnes se verraient recommander un traitement à base de statine, contre 81,8 millions avec l’outil de 2013. Les changements les plus importants se produiraient chez les hommes, les adultes dans la cinquantaine et la soixantaine et les personnes noires. L’analyse montre également que, bien que PREVENT puisse estimer le risque chez les patients plus jeunes (30 à 79 ans) par rapport au calculateur précédent (calibré pour les 40 à 79 ans), très peu de personnes plus jeunes (30 à 39 ans) seraient admissibles à un traitement avec le nouvel outil de risque. Cependant, notent les chercheurs, l’utilisation du nouveau calculateur de risque dans le groupe d’âge plus jeune pourrait toujours fournir une évaluation précieuse du risque à long terme, ce qui pourrait contribuer à améliorer la surveillance et la prévention.
L’analyse estime également qu’une utilisation réduite de statines hypocholestérolémiantes pourrait réduire le nombre de nouveaux cas de diabète de près de 57 000. Les statines ont été associées à un risque accru de diabète.
Selon la nouvelle formule de risque, 72,7 millions d'adultes seraient éligibles aux médicaments contre l'hypertension, contre 75,3 millions selon la formule de 2013. Le changement se produirait principalement chez les hommes adultes, âgés de 50 à 69 ans, et toucherait davantage les patients noirs que les patients blancs : 2 % des adultes noirs ne seraient plus éligibles au traitement de l'hypertension, contre 1,4 % des adultes blancs.
Au total, 15,8 millions de personnes deviendraient nouvellement inéligibles aux statines et aux traitements contre l'hypertension selon le calculateur de risque modifié, a montré l'analyse.
Nouvelles crises cardiaques et accidents vasculaires cérébraux
Pour estimer le nombre de crises cardiaques et d’accidents vasculaires cérébraux futurs résultant de ce changement, les chercheurs ont calculé l’ampleur de la réduction du risque qui disparaîtrait en raison de l’absence de traitement préventif chez les patients nouvellement inéligibles. En d’autres termes, ils ont estimé le nombre de crises cardiaques et d’accidents vasculaires cérébraux qui ne pourraient plus être évités en l’absence de traitement.
Les auteurs estiment qu’au cours des dix prochaines années, l’inéligibilité à un nouveau médicament pourrait entraîner une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral chez 107 000 personnes.
La suppression de la race dans le calculateur recalibré attribuerait un risque plus faible à davantage d’Américains noirs et rendrait davantage d’entre eux inéligibles à la thérapie, par rapport à la version précédente du calculateur, qui incluait la race comme un facteur d’amplification du risque. Mais l’analyse n’a pas projeté d’augmentation disproportionnée des crises cardiaques et des accidents vasculaires cérébraux chez les Américains noirs nouvellement inéligibles, par rapport aux Américains blancs. Cette découverte surprenante, notent les chercheurs, découle probablement de disparités préexistantes dans l’accès aux soins cardiovasculaires préventifs. Ce que cela signifie, ont déclaré les chercheurs, c’est que, comme de nombreux individus noirs ne bénéficient pas des avantages préventifs des taches et de la thérapie de la tension artérielle en premier lieu, ils ne connaîtraient pas d’augmentation des événements cardiovasculaires en raison de la perte d’éligibilité.
« Nous pensions que si les personnes noires devenaient disproportionnellement moins éligibles aux statines, elles seraient susceptibles d'avoir un nombre disproportionné de crises cardiaques et d'accidents vasculaires cérébraux, mais nos données ne reflètent pas cette attente », a déclaré Diao. « Nous pensons que cela peut être dû au fait que moins d'Américains noirs ont accès à ces médicaments et aux soins recommandés. C'est un cas évident de deux torts qui ne font pas un droit. »
Traiter ou ne pas traiter
Les seuils de risque sont très importants au niveau de la population et leur effet sur les décisions de soins est réel, ont déclaré les chercheurs, mais, au niveau individuel, la décision de traiter doit toujours aller au-delà d'un calculateur de risque car aucune équation de risque, aussi précise soit-elle, ne capturera parfaitement le risque de chaque patient.
L'évaluation individualisée des risques et le choix du traitement, ont souligné les chercheurs, devraient aller au-delà de la saisie de variables dans une calculatrice numérique. Le calcul du risque d'un patient est une première étape importante, mais ce risque doit être davantage individualisé à mesure que le médecin obtient des détails supplémentaires du patient, notamment les antécédents familiaux, le mode de vie et d'autres conditions qui peuvent alimenter une maladie cardiovasculaire mais qui ne sont pas nécessairement prises en compte dans le calculateur de risque. De même, il est important que les médecins comprennent les valeurs du patient, c'est-à-dire sa volonté d'accepter un risque plus ou moins élevé par rapport à sa tolérance aux effets secondaires possibles du traitement.
« Le type de prise de décision nuancée qui doit avoir lieu au cabinet du médecin signifie qu'après une conversation approfondie, deux personnes présentant le même niveau de risque estimé peuvent se retrouver avec des schémas thérapeutiques différents », a déclaré Manrai. « Et c'est une bonne chose. »
