La plupart des Américains disent aux sondeurs qu’ils craignent de pouvoir payer une facture médicale inattendue.
Lundi soir, le Congrès a adopté un projet de loi pour apaiser certaines de ces craintes. La mesure est incluse dans un paquet de près de 5600 pages fournissant un soulagement économique aux coronavirus et un financement gouvernemental pour le reste de l’exercice.
Plus précisément, la législation aborde les frais qui résultent d’une pratique de longue date dans laquelle les prestataires médicaux hors réseau – des médecins aux compagnies d’ambulance aérienne – envoient aux Américains assurés des «factures surprises», parfois pour des dizaines de milliers de dollars.
La législation elle-même a été un peu surprenante, après deux ans de débat qui a mis en évidence un lobbying important de tous ceux qui étaient à gagner ou à perdre: hôpitaux, assureurs, groupes de défense des patients, médecins, sociétés d’ambulance aérienne et sociétés de capital-investissement, qui possèdent un nombre croissant de cabinets médicaux. Un effort similaire a échoué à la dernière minute il y a un an après d’intenses pressions exercées par divers intérêts, y compris ces groupes de capital-investissement.
Cette fois-ci, aucun groupe n’a obtenu tout ce qu’il voulait. Les législateurs ont fait des compromis – principalement sur la façon de déterminer combien les fournisseurs seront finalement payés pour leurs services.
« Aucune loi n’est parfaite », a déclaré Zack Cooper, professeur agrégé de santé publique et d’économie à Yale qui étudie la tarification des soins de santé. « Mais cela protège fondamentalement les patients contre la facturation du solde », a-t-il déclaré, faisant référence aux prestataires médicaux hors réseau facturant aux patients des montants que leur assureur ne couvrait pas. « C’est une réalisation remarquable. »
L’essentiel: les patients peuvent encore être surpris par le coût élevé des soins de santé en général. Mais ils seront désormais protégés contre les factures imprévues de fournisseurs hors réseau.
Voici un aperçu de ce que cette législation signifie pour les consommateurs:
Sommaire
Moins de factures surprises
À partir de 2022, lorsque la loi entrera en vigueur, les consommateurs ne recevront plus de factures de solde lorsqu’ils recherchent des soins d’urgence, lorsqu’ils sont transportés par une ambulance aérienne ou lorsqu’ils reçoivent des soins non urgents dans un hôpital du réseau mais qu’ils sont traités sans le savoir par un médecin ou un laboratoire hors réseau.
Les patients ne paieront que les franchises et les montants de quote-part qu’ils paieraient selon les modalités de leur régime d’assurance en réseau.
Les fournisseurs de soins médicaux ne seront pas autorisés à tenir les patients responsables de la différence entre ces montants et les frais plus élevés qu’ils pourraient souhaiter facturer. Au lieu de cela, ces fournisseurs devront établir avec les assureurs des paiements acceptables. Pour les non-assurés, pour qui tout est hors réseau, le projet de loi oblige le secrétaire à la Santé et aux Services sociaux à créer un processus de règlement des différends entre prestataires et patients.
La mesure vise les situations dans lesquelles les patients n’ont guère le choix de se trouver en réseau, y compris les urgences. Une enquête récente a révélé que 18% des visites aux urgences, en moyenne, se sont traduites par au moins une facture surprise. (Un nombre croissant de salles d’urgence sont dotées d’agences de capital-investissement qui signent peu d’accords de réseau.)
L’accord législatif s’applique également aux soins non urgents fournis dans des établissements en réseau, où les patients reçoivent des soins et des services de prestataires hors réseau, tels que des anesthésiologistes et des laboratoires.
Le transport par ambulance aérienne, qui fait partie des services médicaux les plus chers, coûte souvent des dizaines de milliers de dollars, est également inclus dans la barre de facturation.
Pourtant, le projet de loi n’étend pas ses protections aux consommateurs aux services d’ambulance terrestre beaucoup plus couramment utilisés. Mais il faut qu’un comité consultatif recommande la manière de franchir cette étape.
Une option pour les consommateurs d’accepter d’équilibrer la facturation
Dans certains cas, les médecins peuvent facturer le solde de leurs patients, mais ils doivent obtenir le consentement à l’avance.
Cette partie du projet de loi s’adresse aux patients qui veulent voir un médecin hors réseau, peut-être un chirurgien ou un obstétricien recommandé par un ami.
Dans ces cas, les médecins doivent fournir une estimation des coûts et obtenir le consentement du patient au moins 72 heures avant le traitement. Pour les situations de délai d’exécution plus court, le projet de loi exige que les patients reçoivent les informations de consentement le jour où le rendez-vous est pris.
Dans un sens, cependant, cette disposition permet aux consommateurs de renoncer à la protection.
Les prestataires de soins de santé « doivent vous donner une estimation des coûts de bonne foi. Si vous signez cela, vous pouvez être facturé tout ce que le médecin veut vous facturer », a déclaré Jack Hoadley, professeur émérite de recherche au Health Policy Institute de l’Université de Georgetown.
La législation ne permet cela que dans des circonstances non urgentes et interdit à de nombreux types de médecins de pratiquer. Les anesthésiologistes, par exemple, ne peuvent pas demander le consentement pour payer le solde de leurs services, pas plus que les radiologues, les pathologistes, les néonatologistes, les chirurgiens assistants ou les laboratoires.
Le paiement sera réglé lors des négociations
Alors que les législateurs ont convenu que les patients seraient inoffensifs, le vrai combat était de savoir comment décider des montants que les assureurs paieraient aux prestataires.
Certains groupes – y compris les hôpitaux et les médecins – se sont opposés à tout type de repère ou de norme auquel toutes les factures seraient retenues. D’un autre côté, les assureurs, les employeurs et les groupes de consommateurs ont plaidé en faveur d’un point de repère, avertissant que, sans un, les fournisseurs pencheraient pour des paiements beaucoup plus élevés.
La loi établit un juste milieu.
Il donne aux assureurs et aux prestataires 30 jours pour tenter de négocier le paiement des factures hors réseau. En cas d’échec, les réclamations passeraient par un processus indépendant de règlement des différends avec un arbitre, qui aurait le dernier mot.
Le projet de loi ne précise pas de référence, mais il interdit aux médecins et aux hôpitaux d’utiliser leurs «frais facturés» lors de l’arbitrage. Ces frais sont généralement bien plus élevés que les tarifs négociés et ont peu ou pas de rapport avec le coût réel de la prestation des soins.
Cela a été considéré comme une victoire pour les assureurs, les employeurs et les défenseurs des consommateurs, qui ont fait valoir que le fait d’autoriser les frais facturés signifierait des prix plus élevés – pouvant potentiellement augmenter les primes – dans les cas renvoyés à l’arbitrage.
Les frais facturés « sont entièrement constitués » par les fournisseurs, a déclaré Cooper, à Yale. « Donc, le gros problème est que les arbitres n’envisagent pas de poursuites. »
Mais les hôpitaux et les médecins ont également obtenu une limite qu’ils recherchaient.
Lors de changements de dernière minute au cours du week-end, ils ont réussi à interdire la prise en compte des prix Medicare ou Medicaid lors de l’arbitrage. Ces paiements gouvernementaux sont souvent bien inférieurs aux taux négociés payés par les assureurs et les employeurs auto-assurés.
Au lieu de cela, le projet de loi indique que les négociateurs peuvent tenir compte des prix médians dans le réseau payés par chaque assureur pour les services en litige. D’autres facteurs peuvent également entrer en jeu, notamment si le prestataire médical a tenté de rejoindre le réseau des assureurs et le degré de maladie du patient par rapport aux autres. Cela permet également de prendre en compte les tarifs de réseau qu’un fournisseur a pu accepter au cours des quatre années précédentes, ce qui pourrait aider certains services à prix élevé, tels que les ambulances aériennes, à rester coûteux même en arbitrage.
Dans l’ensemble, la législation « a inclus quelques victoires pour les groupes de prestataires », a déclaré Loren Adler, directrice associée de l’USC-Brookings Schaeffer Initiative for Health Policy.
Même ainsi, il s’attend à ce que la législation aidera les assureurs à contenir certains prix et fournira «une certaine pression à la baisse sur les primes, même si elle est relativement mineure en fin de compte».
Les lois des États peuvent changer
Plus de 30 États ont adopté un certain type de protection de facturation surprise, mais seulement 17 sont considérés comme complets, selon le Fonds du Commonwealth.
Des États étendus – la Californie, New York et le Nouveau-Mexique, par exemple – étendent les protections pour couvrir les situations non urgentes dans les hôpitaux du réseau, mais ce n’est pas le cas dans les États moins complets, a noté le fonds.
Et les lois des États ont une autre limitation: elles ne s’appliquent qu’à certains types d’assurance et ne couvrent souvent pas les Américains qui obtiennent leur assurance maladie par l’intermédiaire d’employeurs auto-assurés, qui ont tendance à être de taille moyenne à grande entreprise car ils relèvent des règles fédérales.
Mais les nouvelles règles fédérales couvriront la plupart des types de régimes d’assurance, y compris ceux offerts par les employeurs auto-assurés.
«Les États ne peuvent pas gérer complètement ces situations, mais cela couvre tout», a déclaré Hoadley, à Georgetown.
Pourtant, certaines dispositions de la législation des États, telles que la détermination d’un paiement, diffèrent de la loi fédérale. Dans de tels cas, la loi fédérale s’en remet aux États.
Les législateurs de la Statehouse peuvent éventuellement modifier leur législation ou adopter de nouvelles propositions pour éviter toute confusion, ont déclaré des experts en politiques. S’ils ne le font pas, ils pourraient se retrouver avec des règles qui affectent les gens différemment selon que leur assurance provient d’un grand employeur auto-assuré ou directement d’un régime d’assurance soumis à la loi de l’État. « Je serais surpris si, avec le temps, les États ne se contentaient pas de se contenter de la loi fédérale », a déclaré Adler.
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