Lorsqu’une personne atteinte de diabète, d’hypertension artérielle ou d’arthrose se rend à sa clinique de soins primaires, elle s’attend à un traitement fondé sur les preuves médicales modernes.
Cela peut signifier des recommandations en matière de nutrition et d’exercice, des prescriptions de médicaments, une mesure régulière de leurs progrès et des références pour des visites chez des spécialistes ou même une intervention chirurgicale.
Mais s’ils souffrent d’obésité, ils peuvent ne pas bénéficier du même niveau de soins fondés sur des preuves pour cette maladie chronique, ont montré des études récentes.
Pourquoi pas? Comme l’obésité elle-même, la réponse est compliquée, disent les médecins de soins primaires de Michigan Medicine ayant une formation avancée en médecine de l’obésité.
Les raisons comprennent les règles d’assurance maladie qui excluent les médicaments contre l’obésité et la thérapie comportementale, le manque de formation des cliniciens de soins primaires sur les meilleures pratiques de traitement de l’obésité, telles que la prescription de nouveaux médicaments, et la stigmatisation sociétale contre les personnes obèses.
Et contrairement à ces autres problèmes de santé chroniques, peu de forces extérieures ont poussé les cliniques de soins primaires à se concentrer sur la fourniture de soins de l’obésité personnalisés et de haute qualité pour tous.
Cela signifie qu’il faudra un effort sur plusieurs fronts pour s’assurer que les dizaines de millions d’Américains obèses reçoivent de meilleurs soins, déclare Lauren Oshman, MD, M.PH. et Dina Hafez Griauzde, MD, M.Sc. of Michigan Medicine, le centre médical universitaire de l’Université du Michigan. Tous deux sont formés en médecine de l’obésité et membres de l’UM Institute for Healthcare Policy and Innovation.
Grâce à un cadre récemment publié pour les soins de l’obésité dans les soins primaires et à d’autres efforts, ils et d’autres aident à diriger les efforts visant à garantir qu’un plus grand nombre de personnes obèses peuvent réduire leur risque de développer ou de souffrir de complications liées à des conditions liées à l’obésité. Ceux-ci peuvent inclure le diabète, l’hypertension artérielle et l’arthrose.
Gagner un contrôle plus sain du poids pourrait non seulement changer et prolonger la vie de ces patients et améliorer leur bien-être, mais aussi faire économiser à la nation des dizaines de milliards de dollars en coûts de soins de santé.
L’obésité est une maladie chronique et a été classée comme telle depuis 2013. Nous devons éliminer la perception selon laquelle l’obésité est délibérément causée par des choix de mode de vie malsains, qui a été une perception erronée historiquement détenue par la profession médicale et qui est toujours un malentendu omniprésent chez de nombreuses personnes. aujourd’hui. »
Dina Hafez Griauzde, professeure adjointe, Division de médecine générale, Michigan Medicine
« Nous savons maintenant que l’obésité est une maladie chronique causée par des changements métaboliques et hormonaux, avec des influences génétiques, du stress et des facteurs au niveau communautaire. Et cela signifie qu’elle est parfois mieux traitée par des médicaments et une intervention chirurgicale en plus d’un changement de mode de vie », déclare Oshman. , professeur agrégé au Département de médecine familiale. « Tout comme les personnes atteintes de diabète peuvent gérer leur état en modifiant leur mode de vie, mais certaines ont besoin de médicaments, il en va de même pour l’obésité. Traiter l’obésité comme une maladie chronique dans les soins primaires, avec une approche personnalisée et graduée de la même manière, a du sens. »
Le casse-tête de l’assurance
Un gros obstacle : le manque de couverture d’assurance pour une gamme de médicaments approuvés par la FDA qui traitent l’obésité. Des études ont montré qu’ils peuvent aider une personne obèse à perdre jusqu’à 15 % de son poids corporel, bien plus que les 5 % que le régime alimentaire et l’exercice pourraient atteindre avec un effort concerté et soutenu.
Mais sans couverture d’assurance, ces médicaments restent hors de portée pour beaucoup, en particulier pour les personnes à faible revenu, notent Oshman et Griauzde.
C’est pourquoi les deux médecins se sont associés pour fournir des preuves sur les coûts et les impacts potentiels des médicaments au conseil qui supervise la couverture des médicaments sur ordonnance Medicaid du Michigan.
Cette information a contribué à l’approbation de la couverture de ces médicaments ce printemps pour les Michiganders avec une assurance Medicaid qui souffrent d’obésité (définie comme un indice de masse corporelle supérieur à 30 kg / m2). La prise en charge des médicaments inclut également les personnes en surpoids (IMC entre 27 et 30 kg/m2) qui présentent également un facteur de risque lié au poids, comme l’hypertension, la maladie coronarienne, le diabète de type 2, l’hypercholestérolémie ou l’apnée du sommeil.
Un nombre croissant d’États – mais toujours moins de la moitié – ont adopté des dispositions similaires pour leurs populations Medicaid. La Veterans Health Administration couvre également les médicaments pour les anciens combattants dans ses cliniques.
Mais Medicare ne couvre toujours pas ces médicaments pour les personnes de plus de 65 ans souffrant d’obésité, en raison d’une disposition du programme de médicaments sur ordonnance de la partie D qui exclut la couverture des médicaments de contrôle du poids. Un projet de loi présenté au Congrès l’année dernière cherche à changer cela.
Et la plupart des programmes de médicaments sur ordonnance offerts par les employeurs ne couvrent pas le coût total des médicaments contre l’obésité. Cela oblige les patients à payer des centaines, voire des milliers de dollars par mois s’ils veulent essayer un médicament contre l’obésité approuvé par la FDA – qu’ils devront peut-être prendre pendant des années pour perdre du poids.
Pour réduire la confusion, l’équipe a créé un guide de référence rapide pour les médecins du Michigan qui fournit des informations de couverture spécifiques à l’assureur, les restrictions de couverture et les coûts des patients.
Même si la couverture des médicaments contre l’obésité par les régimes d’assurance varie considérablement, de nombreux régimes couvrent un autre traitement contre l’obésité : la chirurgie bariatrique.
Il est plus efficace pour réduire le poids que les médicaments ou le changement de style de vie, mais il est également coûteux et comporte des risques, et l’approbation de l’assurance peut impliquer plusieurs étapes.
Ces risques ont diminué ces dernières années dans le Michigan, grâce à un effort à l’échelle de l’État pour améliorer la qualité des soins chirurgicaux bariatriques financé par le plus grand assureur de l’État, Blue Cross Blue Shield du Michigan. Cet effort, appelé Michigan Bariatric Surgery Consortium, aide également les prestataires de soins primaires à comprendre qui peut bénéficier le plus de la chirurgie bariatrique. Mais une fois qu’un patient a subi une intervention chirurgicale, son assurance peut ne pas couvrir les médicaments dont 1 sur 4 d’entre eux peut avoir besoin pour maintenir ce niveau élevé de perte de poids.
Repenser les soins primaires pour offrir un traitement efficace de l’obésité
L’absence d’un système basé sur les soins primaires pour les soins de l’obésité est un autre obstacle de taille qui se dresse sur la voie d’une prise en charge efficace de l’obésité.
Les cliniciens de soins primaires sont censés traiter les patients obèses, mais manquent souvent de connaissances et de temps pour le faire efficacement. Heureusement, un petit nombre croissant de médecins sont désormais certifiés en médecine de l’obésité par l’American Board of Obesity Medicine (ABOM) et peuvent fournir un traitement personnalisé et efficace de l’obésité à des patients individuels.
C’est pourquoi Griauzde et ses collègues ont récemment publié une feuille de route pour une nouvelle façon d’intégrer les médecins certifiés ABOM dans les établissements de soins primaires et de briser les silos cliniques tout en individualisant les soins et en soutenant les patients dans leurs efforts pour perdre du poids.
Cette feuille de route sert de cadre au nouveau programme de navigation sur le poids de Michigan Medicine. Ce programme est une initiative clinique et de recherche conjointe dirigée par l’endocrinologue Andrew Kraftson, MD, qui sert de directeur de programme, le médecin de famille Amal Othman MD, qui sert de directeur médical, et Griauzde en tant que directeur de recherche. Othman et Griauzde sont tous deux des diplomates ABOM.
Le modèle du programme de navigation du poids intègre un médecin certifié ABOM, appelé le navigateur de poids, dans l’équipe de soins primaires pour servir d’expert aux autres prestataires et aux patients obèses.
Le navigateur de poids rencontre le patient pour une consultation prolongée, élaborant un plan de traitement personnalisé de l’obésité en utilisant les ressources existantes du système de santé, de la communauté et des médicaments. Ces ressources comprennent des programmes intensifs tels que ceux offerts par les divisions d’endocrinologie et de cardiologie de Michigan Medicine.
Un autre aspect innovant du programme est l’utilisation d’une plate-forme de messagerie texte liée aux dossiers de santé électroniques des patients, afin que les patients puissent déclarer eux-mêmes leur poids et leurs progrès à l’équipe de navigation du poids et obtenir une aide supplémentaire s’ils en ont besoin. Un gestionnaire de soins adapte sa sensibilisation aux patients pour les soutenir au fil du temps, surmonter les obstacles potentiels et faciliter les modifications du plan de traitement, si nécessaire, afin d’optimiser les résultats des patients.
Le programme a été lancé fin 2020 dans une clinique de médecine familiale et est désormais ouvert aux patients de toutes les cliniques de médecine familiale du Michigan Medicine, avec des plans d’extension aux cliniques de médecine interne d’ici la fin de l’année.
L’équipe étudie les effets du programme sur les résultats et les expériences des patients. Ces données aideront à affiner le programme pour fournir de meilleurs soins à l’ensemble de la population de personnes obèses à Michigan Medicine et éclairer la prestation de soins pour d’autres chercheurs et systèmes de santé confrontés à des obstacles similaires.
« Ce programme comble les lacunes connues dans les soins primaires pour les personnes obèses et offre des soins personnalisés qui utilisent les nombreuses ressources de notre système de santé, les ressources et programmes communautaires et la pharmacothérapie pour la gestion du poids », déclare Griauzde.
Dans de nombreux systèmes de santé, note Griauzde, « Personne n’a examiné les soins de l’obésité au niveau du système – tout le monde est cloisonné et voit les patients qu’il voit et voit qui se présente pour un suivi. » Elle espère qu’en publiant sur le nouveau programme, ils pourront également aider d’autres systèmes à adapter l’approche.
Éduquer les fournisseurs sur la prescription de médicaments contre l’obésité
Il est difficile pour les personnes obèses d’échapper aux publicités des sociétés pharmaceutiques sur les médicaments contre l’obésité. Ces publicités visent à susciter des discussions avec leur clinicien de soins primaires.
Mais cela signifie que les cliniciens ont besoin d’informations impartiales sur les preuves derrière les médicaments, les patients pour lesquels ils sont les plus appropriés et les coûts potentiels que leurs patients pourraient supporter s’ils essayaient de remplir une ordonnance pour un médicament.
Oshman a récemment donné une conférence sur la gamme de médicaments disponibles et leurs avantages et inconvénients aux cliniciens qui traitent les personnes atteintes de diabète et de prédiabète dans tout le Michigan, par le biais du Michigan Collaborative for Type 2 Diabetes, une autre initiative de qualité collaborative financée par le BCBSM.
Son discours, accessible à tous, utilise des études de cas de patients anonymisés pour examiner en détail les options de traitement et discuter des considérations d’assurance. Ses diapositives sont également disponibles en téléchargement.
L’Obesity Medication Association et l’American Association of Clinical Endocrinology proposent également des outils de référence de traitement pour les prestataires.
Griauzde note que la plupart des médicaments approuvés pour l’obésité sont déjà prescrits par les médecins pour d’autres raisons, notamment le contrôle intensif de la glycémie chez les personnes atteintes de diabète, de dépression, de maux de tête et d’arrêt du tabac.
Selon les besoins du patient, la plupart peuvent être pris à long terme pour aider à atteindre et à maintenir la perte de poids, tout comme le sont les médicaments pour abaisser la glycémie, la tension artérielle et le cholestérol. Mais ils doivent toujours être pris en conjonction avec un programme de nutrition et d’activité.
Si un patient ne reçoit pas de soins efficaces contre l’obésité de la part de son fournisseur de soins primaires, il peut se tourner vers des services commerciaux de qualité incertaine – et ne pas dire à son fournisseur de soins primaires qu’il l’a fait. Cela pourrait conduire à des conflits risqués entre les médicaments.
D’un autre côté, de nombreux prestataires se souviennent peut-être encore des risques associés à une combinaison de médicaments utilisés pour l’obésité dans les années 1980 et 1990, connue familièrement sous le nom de « fen/phen », ou en ont entendu parler. Au contraire, dit-elle, cette expérience a mis davantage l’accent sur la sécurité de la génération actuelle de médicaments contre l’obésité et sur la sécurité de ceux qui sont actuellement en préparation.
L’expérience la plus récente de la pandémie montre l’importance de lutter contre l’obésité d’une manière fondée sur des preuves, selon Oshman et Griauzde. L’obésité est apparue comme un facteur de risque majeur de développer un COVID-19 sévère ou d’en mourir, et les taux plus élevés d’obésité dans les communautés de couleur et les populations à faible revenu ont contribué à l’augmentation du nombre de décès dus au COVID-19 parmi les membres de ces groupes.
Souvent, le traitement de l’obésité avec des médicaments peut réduire l’impact de l’inflammation et des effets hormonaux sur les autres conditions des patients – et ils peuvent même être en mesure d’arrêter de prendre les médicaments qu’ils ont pris pour d’autres raisons. Griauzde note que pour les prestataires de soins primaires qui pratiquent la médecine de l’obésité, « cela ramène la joie aux soins primaires, car nous pouvons donner aux gens une chance de vivre une vie avec moins de médicaments dans l’ensemble, et une inversion des conséquences sur la santé ».
Le programme de navigation du poids et l’évaluation de ses effets sur les résultats pour les patients sont financés par le Elizabeth Weiser Caswell Diabetes Institute, le Michigan Center for Diabetes and Translational Research Pilot et les National Institutes of Health (DK092926, DK123416).