Les coûts des soins de santé augmentent. Les gens ne pouvaient pas se permettre une couverture. Ainsi, dans le Connecticut, les législateurs des États ont pris des mesures.
Leur solution était d'essayer de créer une option d'assurance maladie publique, gérée par l'État, qui servirait ostensiblement d'alternative à faible coût pour les personnes qui ne pouvaient pas se permettre des régimes privés.
Immédiatement, une industrie agressive s'est mobilisée pour tuer l'idée. Malgré des mois de lobbying, de débat et d'organisation, la proposition était morte à l'arrivée.
« Ce projet de loi a été accueilli par un train à vapeur de l'opposition », a rappelé le représentant de l'Etat, Sean Scanlon, qui préside le comité des assurances et de l'immobilier de la législature.
À travers une série de débats présidentiels, l'idée d'une option publique a été défendue par des démocrates modérés – tels que l'ancien South Bend, Indiana, le maire Pete Buttigieg, le sénateur du Minnesota Amy Klobuchar et l'ancien vice-président Joe Biden – comme alternative à un seul – payeur « Medicare for All ». Ces candidats de centre-gauche ont de nouveau vanté l'idée lors du débat démocratique du 25 février en Caroline du Sud, Buttigieg affirmant qu'une telle approche fournirait des soins universels sans le bagage politique. (Buttigieg et Klobuchar ont depuis mis fin à leur candidature présidentielle.)
L'option publique a un attrait de bon sens pour de nombreux Américains qui considèrent les coûts des soins de santé comme une préoccupation politique majeure: si le marché n'offre pas aux patients une assurance santé abordable qu'ils aiment, pourquoi ne pas leur donner la possibilité de souscrire à un gouvernement -exécuter un plan de santé?
Mais la défaite stupéfiante de 2019 d'un plan pour mettre en œuvre une telle politique dans le Connecticut – un État solidement bleu ou à tendance libérale – montre à quel point il peut être difficile de promulguer des solutions même « modérées » qui menacent certaines des industries les plus puissantes et les plus lucratives d'Amérique . La crainte de l'industrie de l'assurance maladie: si l'Américain moyen pouvait peser une option publique – Medicare ou Medicaid ou un amalgame des deux – contre les plans commerciaux du marché, il pourrait trouver ce dernier manquant.
Cette crainte a longtemps bloqué l'action politique, a déclaré Colleen Grogan, professeur à la School of Social Service Administration de l'Université de Chicago, car « les compagnies d'assurance sont à la table » lorsque la législation sur la réforme des soins de santé est proposée.
Certes, le calcul de l'État est différent de ce que serait un calcul fédéral. Dans l'État, une seule industrie peut avoir une influence démesurée et les législateurs sont plus inquiets face aux pertes d'emplois. Au Connecticut, c'était une force particulièrement puissante. Cigna et Aetna figurent parmi les 10 meilleurs employeurs de l'État.
« Ils ont pris connaissance du projet de loi, et ils ont immédiatement pris des mesures pour le tuer », a déclaré Frances Padilla, qui dirige la Fondation universelle des soins de santé du Connecticut et a travaillé pour générer un soutien pour l'option publique.
Et ces stratégies ont été reproduites au niveau national alors qu'une coalition nationale d'acteurs de l'industrie de la santé intensifie le lobbying contre les propositions démocrates. Au-delà de l'assurance, les systèmes de soins de santé et les hôpitaux se sont mobilisés contre les propositions d'option publique et de paiement unique, de peur qu'un régime soutenu par le gouvernement ne paie beaucoup moins que les taux d'assurance commerciale.
De nombreux États envisagent de mettre en œuvre une option publique, et une fois réussie, d'autres pourraient bien suivre, ouvrant la porte à un programme fédéral.
« L'action de l'État est toujours un précurseur de l'action fédérale », a déclaré Trish Riley, directrice exécutive de la National Academy for State Health Policy. « Il y a une longue histoire de cela. »
Le délégué de l'État de Virginie, Ibraheem Samirah, a présenté un nouveau projet de loi sur les options publiques cette session. Au Colorado, le gouverneur Jared Polis dirige un effort. Et l'État de Washington est le plus avancé – il a approuvé une option publique l'année dernière, et le plan proposé par l'État sera disponible l'année prochaine.
Mais en 2019, les législateurs du Connecticut étaient coincés entre deux circonscriptions diamétralement opposées, toutes deux distinctement locales.
Les coûts de santé avaient monté en flèche. Dans tout l'État, a déclaré Scanlon, les propriétaires de petites entreprises craignaient que le prix élevé de l'assurance ne réduise leurs marges. Un plan de santé fourni par l'État, selon la logique, serait hautement réglementé et offrirait des primes moins élevées et des avantages stables, offrant une alternative viable et abordable aux entreprises et aux particuliers. (Cela pourrait également pousser les assurances privées à proposer des plans moins chers.)
Une coalition de législateurs de l'État s'est réunie autour d'une proposition: laisser les petites entreprises et les particuliers adhérer au régime de santé des employés de l'État. La réponse des assureurs a été rapide.
Les lobbyistes du secteur des assurances ont envahi le Capitole, a rappelé Kevin Lembo, le contrôleur de l'État. « Il y a eu beaucoup de pression sur la législature et le bureau du gouverneur pour qu'ils ne fassent pas cela. »
Les dossiers éthiques des États ne permettent pas de déterminer combien d'argent Aetna et Cigna ont dépensé pour la législation sur les options publiques en particulier. Au cours de la période 2019-2020, Aetna a dépensé près de 158000 $ en lobbying total: 93000 $ pour faire du lobbying au Statehouse et 65000 $ pour le bureau du gouverneur. Cigna a dépensé environ 157 000 $: 84 000 $ sont allés à l'Assemblée législative et 73 000 $ à l'exécutif.
Anthem, une autre grande compagnie d'assurance, a dépensé près de 147 000 $ en lobbying au cours de la même période – 23 545 $ pour le gouverneur et 123 045 $ pour la législature. Padilla a rappelé qu'Anthem a également clairement exprimé son opposition, bien qu'elle soit moins vocale que les autres sociétés. (Anthem n'a pas répondu aux demandes de commentaires.)
Une coalition de compagnies d'assurance et de groupes commerciaux a lancé une campagne en ligne, commandé des rapports et promu des articles d'opinion qui soutenaient que la proposition de l'État allait dévaster l'économie locale.
Les législateurs ont également reçu des dizaines de courriels rédigés de manière similaire par des employés de Cigna et d'Aetna, exprimant leur inquiétude qu'une option publique éliminerait leur emploi, selon des documents partagés avec Kaiser Health News. Cigna a refusé de commenter ces e-mails et Aetna n'a jamais répondu aux demandes de commentaires.
Le premier projet de loi sur les options publiques du Connecticut – qui permettrait aux gens de souscrire directement au plan de santé public des employés de l'État – a explosé.
Les législateurs ont donc présenté une proposition de compromis: l'État conclurait des contrats avec des régimes privés pour administrer l'option de santé publique, permettant aux compagnies d'assurance de participer au système.
La nuit avant le vote, cela aussi s'est effondré. Les récits de ce qui s'est passé varient.
Certains disent que Cigna a menacé de retirer ses activités de l'État si une option publique était mise en œuvre. Cigna a déclaré publiquement n'avoir jamais émis une telle menace, mais a précisé qu'une option publique nuirait à ses résultats. L'entreprise ne donnerait pas de détails lorsqu'elle serait contactée par KHN.
Maintenant, des mois plus tard, Scanlon et Lembo ont déclaré qu'une autre tentative était en cours, liée à une législation ressemblant au projet de loi de compromis de l'année dernière. Mais les législateurs des États ne travaillent que de février à début mai, ce qui n'est pas beaucoup de temps pour un projet de loi majeur.
Pendant ce temps, d'autres États font des efforts similaires, menant leurs propres batailles en montée.
« Cela dépend vraiment de l'existence d'autres pressions compensatoires dans l'État qui permettent aux politiciens de choisir une option publique », a déclaré Grogan.
Et, à l'échelle nationale, si une option publique semble gagner du terrain à l'échelle nationale, a déclaré Blendon, les compagnies d'assurance « vont clairement se battre ».
Ils vont s'en prendre à chaque républicain, à chaque démocrate modéré, pour essayer de dire que… c'est un moyen détourné pour que le gouvernement prenne l'assurance », a-t-il dit.
Pourtant, lorsque le président Barack Obama a proposé pour la première fois l'idée d'une option publique dans le cadre de la Loi sur les soins abordables, elle a été mise de côté comme trop radicale. Moins d'une décennie plus tard, le soutien à l'idée – chaque candidat démocrate soutient un plan de santé publique facultatif ou Medicare for All – est plus fort qu'il ne l'a jamais été.
Si fort, a déclaré Grogan, qu'il est difficile pour les gens de comprendre « la véritable ampleur » de la résistance qui doit être surmontée pour réaliser un tel plan.
Mais dans le Connecticut, les politiciens disent qu'ils sont prêts pour une nouvelle bataille en 2020.
« Nous ne pouvons pas accepter le statu quo. … Les gens meurent littéralement et font faillite », a déclaré Scanlon. « Une option publique au niveau de l'État est le principal combat que nous pouvons mener. »
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