C’était le premier jour des vacances de sa famille dans les îles San Juan en juin dernier lorsque Danielle Laskey, qui était enceinte de 26 semaines, a pensé qu’elle perdait du liquide amniotique.
Infirmière autorisée, Laskey a appelé son OB-GYN à Seattle, qui lui a dit de demander des soins immédiats. Les membres du personnel d’un service d’urgence à proximité n’ont trouvé aucune fuite. Mais son OB-GYN voulait toujours la voir le plus tôt possible.
Laskey et son mari, Jacob, ont fait le voyage de trois heures au centre suédois de spécialité maternelle et fœtale-First Hill. Laskey avait sollicité les soins spécialisés de la clinique pour cette grossesse, sa deuxième, après une complication dangereuse avec sa première : le placenta s’était incrusté dans les muscles utérins.
De retour à Seattle, les médecins de la clinique ont découvert que les eaux de Laskey s’étaient rompues tôt, ce qui posait un risque sérieux pour elle et le fœtus, et ont ordonné son admission immédiate au Swedish Medical Center/First Hill. Elle a accouché de son fils après sept semaines à l’hôpital. Bien qu’elle ait été traitée pour de multiples complications post-partum, elle était suffisamment bien pour être libérée le lendemain. Son fils, qui est en bonne santé, est rentré chez lui un mois plus tard.
Laskey a rapidement développé de la fièvre et des courbatures, et son OB-GYN lui a dit de se rendre aux urgences suédoises. Elle a dit que les médecins là-bas voulaient l’admettre à son arrivée le 20 août et ont prévu une procédure pour le 26 août pour retirer un fragment de placenta que son corps n’avait pas éliminé de lui-même.
Laskey, qui avait déjà passé des semaines loin de sa fille de 3 ans, a choisi de rentrer chez elle. Elle est revenue pour l’intervention, qui s’est bien déroulée, et elle était chez elle le jour même.
Puis les factures sont arrivées.
Le patient: Danielle Laskey, 31 ans, était couverte par un régime parrainé par l’État proposé par son employeur, un district scolaire local, et administré par Regence BlueShield.
Service médical: Services hospitaliers pour patients hospitalisés pendant 51 jours, plus un séjour d’une journée comprenant une deuxième procédure d’extraction du placenta.
Fournisseur de services: Centre médical suédois / First Hill, qui fait partie de Providence Health & Services, un grand système de santé catholique à but non lucratif.
Facture totale: Swedish, par l’intermédiaire de Regence, a facturé environ 120 000 $ en partage des coûts pour l’hospitalisation initiale de Laskey et environ 15 000 $ pour sa deuxième visite et intervention.
Ce qui donne: La clinique spécialisée qui soignait Laskey avant son hospitalisation faisait partie du réseau de son régime d’assurance. Les médecins de la clinique n’admettent les patients qu’au Swedish Medical Center, l’un des seuls prestataires spécialisés de la région de Seattle pour l’état de Laskey – qui, compte tenu de cette connexion, supposait-elle également dans le réseau.
Ainsi, après avoir été admise d’urgence en suédois, Laskey pensait que ses factures seraient largement couvertes, le couple devant payer au plus 2 000 dollars pour sa part de soins en réseau en raison de la limite de débours de son plan.
Il s’est avéré que Swedish était hors réseau pour le plan de Laskey et, au début, Regence a déterminé que les hospitalisations de Laskey n’étaient pas des urgences. En novembre, un gestionnaire de cas de Regence a d’abord dit à Jacob que la longue hospitalisation de Laskey était une admission d’urgence et que les frais hors réseau ne s’appliqueraient pas. Mais ensuite, elle a rappelé et a dit que les frais s’appliqueraient après tout, car Laskey n’était pas passé par le service des urgences.
Les lois de l’État de Washington et fédérales interdisent aux assureurs et aux fournisseurs de facturer aux patients les frais hors réseau dans les situations d’urgence. Le couple a déclaré que ni Swedish ni Regence ne leur avaient dit avant ou pendant les deux hospitalisations que Swedish était hors réseau et qu’ils n’avaient jamais sciemment signé quoi que ce soit acceptant d’accepter des frais hors réseau.
Jacob, qui travaille comme psychiatre dans un autre hôpital, a déclaré avoir mentionné les lois sur la facturation surprise au gestionnaire de cas, mais elle a répondu que les lois ne s’appliquaient pas à la situation de sa famille.
Ce n’est qu’après que Regence a été contacté par KHN que l’assureur a expliqué son raisonnement au journaliste: Regence a déclaré que l’hôpital suédois, bien qu’hors réseau pour Danielle, avait un contrat plus large avec l’assureur en tant que «fournisseur participant» et que l’assureur était donc pas en violation des lois sur la facturation surprise en approuvant les frais de coassurance hors réseau de la Suède.
Le contrat plus large permettait à Swedish de facturer aux membres de tout plan Regence qui y reçoivent des services hors réseau une coassurance de 50% – la part du patient du coût global que l’assureur autorise le fournisseur à facturer – sans maximum déboursé pour le patient.
Quelle est la différence entre un hôpital « en réseau » et un « fournisseur participant » ? Dans ce cas, en concluant un contrat avec Regence en tant que fournisseur hors réseau mais également participant, Swedish a chevauché la ligne entre être dans et hors réseau – des désignations qui indiquent traditionnellement si un fournisseur a un contrat avec un assureur ou non.
Fixer les conditions avec un assureur pour fournir à ses membres des soins d’urgence ou d’autres soins semble permettre aux hôpitaux de contourner les nouvelles lois sur la facturation surprise qui empêchent les fournisseurs hors réseau de facturer des tarifs élevés et imprévisibles en cas d’urgence, selon le gouvernement et le secteur médical privé. spécialistes de la facturation.
Les experts ont déclaré qu’ils n’avaient pas entendu parler de fournisseurs hors réseau contournant les lois sur la facturation surprise en étant contractés en tant que « fournisseurs participants » jusqu’à ce que KHN pose des questions sur le cas de Laskey.
Ellen Montz, directrice du Center for Consumer Information and Insurance Oversight aux Centers for Medicare & Medicaid Services, a déclaré qu’en vertu de la loi fédérale No Surprises Act, la définition d’un établissement d’urgence « participant » soumis aux protections de facturation surprise de la loi dépend si l’établissement a un contrat avec l’assureur précisant les modalités selon lesquelles un service d’urgence est fourni à un participant au régime.
Matthew Fiedler, chercheur principal à l’Université de Californie du Sud-Brookings Schaeffer Initiative for Health Policy qui étudie la facturation hors réseau, a déclaré que le cas de Laskey semble tomber dans une zone grise « étrange » des lois étatiques et fédérales protégeant les patients contre frais hors réseau dans les situations d’urgence.
S’il n’y avait pas eu de contrat entre Regence et Swedish, les lois auraient clairement interdit ces charges. Mais comme il y avait un contrat spécifiant un taux de coassurance de 50% lorsque le suédois était hors réseau pour un plan Regence particulier, ces lois peuvent légalement ne pas s’appliquer, a déclaré Fiedler.
Après avoir refusé de postuler au programme d’aide financière de l’hôpital, Jacob a déclaré que Swedish avait également informé le couple en novembre qu’il avait deux mois pour payer ou être envoyé aux collections.
Natalie Kozimor, porte-parole de Providence Swedish, a déclaré que l’hôpital n’était pas d’accord avec « certains détails et caractérisations des événements » présentés par les Laskeys, bien qu’elle n’ait pas précisé lesquels. Elle a dit que Swedish a aidé Danielle dans son appel à Regence.
« Nous n’avons pas eu de chance que Swedish assume un rôle ou une responsabilité en ce qui concerne notre facturation ou plaide en notre nom », a déclaré Jacob. « Ils nous ont simplement référés à leur service financier pour nous mettre sur un plan de paiement. »
La résolution: En décembre, le couple a fait appel de l’approbation par Regence des frais hors réseau de la Suède pour l’hospitalisation de 51 jours, affirmant qu’il s’agissait d’une urgence et qu’il n’y avait pas d’hôpital du réseau disposant de l’expertise pour traiter son état. Ils ont également déposé une plainte auprès du bureau du commissaire aux assurances de l’État.
Le bureau a déclaré à KHN que le contrat de « fournisseur participant » ne prévaut pas sur les lois interdisant les frais hors réseau dans les situations d’urgence. « Danielle avait une urgence et Regence reconnaît qu’il s’agissait d’une urgence, elle ne peut donc pas être facturée en équilibre », a déclaré Stephanie Marquis, directrice des affaires publiques du bureau du commissaire aux assurances de l’État de Washington.
Le 13 janvier, Regence a déclaré qu’il accorderait l’appel des Laskeys pour couvrir la première hospitalisation en tant que service en réseau, effaçant la plus grande partie de la facture suédoise mais laissant toujours la famille sur le crochet pour la facture de 15 000 $ pour la deuxième visite de Danielle et procédure.
Le 27 janvier, deux jours après que KHN a contacté Regence et Swedish au sujet du cas de Danielle Laskey, un représentant de Regence l’a appelée et l’a informée que sa deuxième hospitalisation serait également reclassée en tant que service en réseau.
Ashley Bach, porte-parole de Regence, a confirmé à KHN que les deux séjours seront désormais couverts en tant que services d’urgence en réseau, éliminant ainsi les frais de coassurance suédois. Mais dans ce qui semble être contraire à la position du commissaire aux assurances, il a déclaré que les projets de loi n’avaient pas violé les lois étatiques ou fédérales interdisant les frais hors réseau dans les situations d’urgence en raison du contrat avec Swedish couvrant tous ses plans.
« En vertu des lois fédérales et de l’État de Washington sur l’équilibre de la facturation, les définitions de la prise en compte d’un fournisseur dans le réseau dépendent de l’existence d’un contrat avec un fournisseur spécifique », a déclaré Bach.
Le plat à emporter : Plus d’un an après l’entrée en vigueur de la loi fédérale sur la facturation surprise, les patients peuvent encore se faire marteler par des factures surprises résultant des réseaux de fournisseurs limités des régimes de santé et des ambiguïtés sur ce qui est considéré comme des soins médicaux d’urgence. Les échappatoires existent et des patients comme Laskey ne font que les découvrir.
Le représentant de l’État de Washington, Marcus Riccelli, président du House Health Care and Wellness Committee, a déclaré qu’il demanderait aux assureurs publics et privés de l’État quelles mesures ils pourraient prendre pour éviter les lacunes du réseau des fournisseurs et les surprises de facturation hors réseau comme celle-ci. Il a dit qu’il examinera également s’il existe une lacune dans la loi de l’État qui doit être comblée par la législature.
Fiedler a déclaré que les décideurs politiques doivent envisager de combler ce qui ressemble à une lacune majeure dans les nouvelles lois protégeant les consommateurs contre les factures surprises, car il est possible que d’autres assureurs à travers le pays aient des contrats similaires avec les hôpitaux. « Il s’agit potentiellement d’une lacune importante, et ce n’est pas ce que les législateurs visaient », a-t-il déclaré.
Le Congrès devra peut-être résoudre le problème, car les agences fédérales qui administrent la loi sans surprises peuvent ne pas avoir le pouvoir de faire quoi que ce soit à ce sujet, a-t-il ajouté.
Bruce Alexander, un porte-parole du CMS, a déclaré que les ministères de la Santé et des Services sociaux, du Travail et du Trésor se penchaient sur cette question. Bien que les agences ne puissent pas prédire si une nouvelle règle ou de nouvelles directives seront nécessaires pour y remédier, a-t-il déclaré, « elles restent déterminées à protéger les consommateurs contre les factures médicales surprises ».
En attendant, les patients, même en cas d’urgence, doivent demander à leur médecin avant une admission à l’hôpital si l’hôpital fait partie de leur réseau de plan, hors réseau ou (surveillez ces mots) un « prestataire participant ».
Comme les Laskey l’ont découvert, les services de facturation des hôpitaux peuvent offrir peu d’aide pour résoudre les problèmes de facturation surprise. Ainsi, même s’il vaut la peine de contester les frais douteux auprès du fournisseur, il est également généralement possible de faire appel rapidement à votre service d’assurance ou à votre commissaire d’État.
Bill of the Month est une enquête participative menée par KHN et NPR qui dissèque et explique les factures médicales. Avez-vous une facture médicale intéressante que vous souhaitez partager avec nous? Dis nous à propos de cela!
Cet article a été réimprimé à partir de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service d’information éditorialement indépendant, est un programme de la Kaiser Family Foundation, une organisation non partisane de recherche sur les politiques de santé non affiliée à Kaiser Permanente. |